Abklärungsschemata / Arbeitsbereich Urogynäkologie

Inhaltsverzeichnis

Das Beckenbodenzentrum ist sehr von seinen Zuweisern abhängig.

Aus diesem Grund wird einer guten Beziehung zu unseren Zuweisern ein besonders hoher Stellenwert beigemessen. Es ist von grosser Wichtigkeit die Zuweisungsschreiben genau zu lesen und insbesondere auf die gewünschte Untersuchung, gegebenenfalls nur Abklärung, Therpievorschlag oder Therapie zu achten. Bei Unklarheiten soll grosszügig mit den Zuweisern Rücksprache genommen werden. Verlaufskontrollen können und möchten teilweise durch die zuweisenden Ärzte selbst durchgeführt werden. Auch sollte die Medikamenten-Abgabe gut überdacht sein, da viele Zuweiser (insbesondere Hausärzte) dies gerne selber tun.

Postoperative Abschlusskontrollen nach allen urogynäkologischen Eingriffen finden immer nach 6-8 Wochen im Sinne  des Qualitätsmanagements statt.

 

 

 

Allg. Ablauf einer urodynamischen/ urogynäkologischen  Abklärung

  • mit Patientin klären, an wen der Bericht gehen soll
  • Patientin gibt den DBBF, das Miktionsprotokoll und administrative Formulare ab
  • ausführliche Anamnese gemäss Vorlage


Gynäkologische Untersuchung

  • Beurteilung äusseres Genitale (Auffälligkeiten, Geburtsverletzungen, Lichen sclerosus (Lichen-Score Clinical scoring system for vulvar lichen sclerosus ;Günthert AR et al. J Sex Med. 2012 Sep;9(9):2342-50.)
  • PEri-Anale/ Klitoris Reflexe prüfen
  • ggf urethraler Abstrich-Entnahme bei OAB Symptomatik, rezidivierende HWI
  • Stresstest mit voller Blase im Liegen
  • Beurteilung inneres Genitale mit Schwerpunkt auf Descensus genitalis
  • POP-Q Stage
  • Beurteilung der vesiko-urethralen Einheit
  • Beckenbodenevaluation nach Oxford (Grad 1-5)
  • Beckenbodenschmerzen
  • digitalrektale Palpation
  • Perinealsonographie (siehe unten)
  • Stresstest mit voller Blase im Stehen mit Reposition bei Deszensus
  • Uroflow mit Restharnbestimmung, Combur-Test und Urikult. CAVE: Uroflow nur aussagekräftig bei Miktionsvolumina >100ml

Urodynamik

  • Urethradruckprofil (in Ruhe, mit BB, ggf mit Reposition)
  • Stress-Urethraprofil
  • Füllzystometrie mit Valsalva- (bei 300ml) und Hustentest (mit und ohne Reposition)
  • Flusszystometrie und Druckflussstudie


Zystoskopie (ausser bei reiner SUI oder geplanter Operation in naher Zukunft)

  • unter Sicht eingehen 70°-Optik mit laufendem Wasser
  • Beurteilung Trigonum (unter Östrogeneinfluss idR metaplastisch)
  • Ostien (auf den Leisten, Form, Funktion)
  • Blasenwand (Trabekulierung, Fremdkörper, Impressionen)
  • Blasenschleimhaut (Injektion, Petechien, Blutungsquellen, Tumore, intraepitheliale Läsionen, Fisteln, Hunner Ulcera, Glomerulationen)
  • Blasenspülzytologie (über 60ml Spritze mehrmals aspirieren)
  • Beurteilung Meatus urethrae internus
  • Prüfung Funneling beim Husten
  • Beurteilung Urethra (Stenose, Divertikel, Tumore)
  • Entnahme Blasenspülzytologie, Überweisung Urologie, keine Biopsien entnehmen!!

 

Ultraschall

  • Nierensonographie bei Blasenentleerungsstörung oder vor geplanten Operation
  • Transvaginalsonographie bei Verdacht auf Pathologien oder immer vor geplanter Operation (Uterus, Endometrium, Ovarien)

 

Besprechung der Untersuchungsbefunde

  • je nach Zuweisung Besprechung des Procedere (cave Zuweisungsschreiben genau lesen!!)
  • Operation (Stressharninkontinenz, Deszensus) - zeitnaher Termin in der OA/LA/CA Sprechstunde falls Therapie bei uns gewünscht wird
  • Ggf. Start mit anticholinergischer Therapie bei klarer OAB mit selbständigem Blasentraining
  • Beckenbodenphysiotherapie – Verlaufskontrolle in 2-3 Monaten
  • komplexe Fälle – zeitnaher Termin bei in der OA/LA/CA Sprechstunde

Abklärungen bei Deszensus genitalis

Spezifische Anamnese

  • DBBF zusammen durchgehen
  • Fremdkörpergefühl, Ziehen/Druck nach unten, Zunahme der Symptomatik im Tagesverlauf, Dyspareunie, Lost Penis Syndrom
  • Alle funktionellen Aspekte analog DBBF (validierter Deutscher Beckenboden-Fragebogen) erfragen

POP-Q Stage (siehe unten)

  • im Liegen und ggf. im Stehen

Analog allg. urogynäkologische Untersuchung

  • Untersuchung gilt dem Ausschluss einer Blasenentleerungsstörung und der Frage nach larvierter Stressharninkontinenz


Therapie

  • lokale Östrogenisierung
  • konservativ: Pessartherapie (Würfel, Ring, Donut) Wechsel je nach Selbständigkeit, ggf durch Spitex oder BB-Zentrum, regelmässige Kontrollen alle 3 Monate, gute Östrogenisierung zur Vermeidung von Druckulcera. Bei uns oder niedergelassener Kollege-in
  • Operationen: verschiedene Methoden, Indikationsstellung ggf abhängig von Alter, Komorbiditäten, Aktivitätsgrad, sexueller Aktivität, vaginaler Anatomie, abdominalen Voroperationen, Abspreizbarkeit der Hüften, Cervix/Uterus-Patholgien, Wünsche der Frau
  •  siehe obsgyn-Eintrag chirurgisches Management POP- Konzepte

Laparoskopisches Vorgehen

  • laparoskopische Sakrokolpopexie (bei Status nach Hysterektomie)
  • laparoskopische suprazervikale Hysterektomie mit Sakrozervikopexie
  • laparoskopische vaginal assistierte totale Hysterektomie (LAVH) mit Sakropexie
  • Vorteil: geringste Rezidivrate, gute Descensuskorrektur, geringsten Einfluss auf Sexualität, Nachteil: weiterhin Pap-Kontrollen notwendig (bei suprazervikaler Hysterektomie)

Vaginales Vorgehen

  • vaginale totale Hysterektomie, sakrospinale Fixation nach Amreich-Richter, ggf mit vorderer und hinterer Raffung
  • Nachteil: höhere Rezidivrate, durch leichte Deviation der Vagina nach rechts mit leicht erhöhter Dysparenuie Rate
  • Transvaginales Netz nur in der Rezidiv-Situation und nach ausführl. Gespräch mit der Patientin (siehe Empfehlung Expertenbrief SGGG https://www.sggg.ch/fileadmin/user_upload/61_Der_Einsatz_von_

         Netzen_bei_Senkungsoperationen.pdf)

Abklärungen bei Blasenentleerungsstörung

  • bei Verdacht auf Blasenentleerungsstörung, selbständiges postmiktionelles Einmalkatheterisieren (oder durch Spitex) über 7-14 Tage zur Evaluation der Restharnmengen
  • bei bestätigter Blasenentleerungsstörung: Einleitung einer spezifischen Therapie
  • Siehe obsgynwiki-Eintrag Blasenentleerungsstörung

Abklärungen bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen

  • Anamnese: Häufigkeit, zeitlicher Zusammenhang mit auslösenden Ursachen wie Menstruation, Geschlechtsverkehr, Operationen, Intimhygiene, Trinkverhalten, Defäkation insbesondere Stuhlinkontinenz/Stuhlschmieren, bisherige Therapien oder prophylaktische Massnahmen
  • gynäkologische Untersuchung (Schleimhautverhältnisse, Vaginalinfekte, Deszensus genitalis), Abstrichentnahme,
  • Uroflow mit Ausschluss Blasenentleerungsstörung,
  • Urinuntersuchung (Uristix, Urikult),
  • Zystoskopie inkl. Blasenspülzytologie

Procedere:

         rezidivierende_Harnwegsinfekt.pdf

Ablauf Nachkontrolle höhergradiger Dammriss

3 Monate postpartal oder zu jeder Zeit vorher bei Symptomatik

Anamnese: Schmerzen im Bereich des Introitus oder Damm, Stuhlgang, Blutabgang per ano, Stuhlinkontinenz, Windinkontinenz (Wexner-Score), Miktion, Urininkontinenz

Untersuchung: Inspektion äusseres Genitale, After, Dammriss (verheilt, Defekte, Dehiszenzen), inneres Genitale (Narben, Defekte, Schleimhautverhältnisse, Beckenbodenevaluation, Levatordefekt), rektodigitale Palpation (Sphinkterreflex, Sphinktertonus und Sphinkterkontraktion (zirkulär), Defekte)

Endoanale Sonographie (siehe unten)
Procedere: ggf Stuhlregulation, Beckenbodenphysiotherapie mit Biofeedback empfehlen, falls beschwerdefrei keine weiteren Kontrollen notwendig

 

 

Verdacht auf Urethraldivertikel

  • Definition >5 Ec/GF im Urinsediment
  • Verlaufskontrolle mit erneutem Urinsediment (wenn möglich Mittelstrahlurin, ausser während Menstruation)
  • Abklärung mittels Zystoskopie, Blasenspülzytologie, Ultraschall zur Abklärung des oberen Harntrakts, Uro-CT
  • RF: Alter, Nikotinabusus

bei Makrohämaturie direkte Zuweisung Urologie

Abklärungen bei Verdacht auf vesiko-vaginale Fistel

  • Klinik: Unkontrollierter Urinverlust nach Becken-OP, rezidivierende Harnwegsinfekte trotz resistenzgerechter Therapie
  • RF (Voroperationen, Bestrahlung, entzündliche Darmerkrankungen)
  • Untersuchung: Stresstest, Spekulumeinstellung, Zystoskopie (ggf mit Instillation mit Indigokarminblau)
  • CT-Abdomen

Beckenbodenschmerzen

Muskel:
Schmerzhaftigkeit Score 0-10
rechts links
M. piriformis    

Perinealsonographie

Indikation
Abklärung bei Descensus, Funktionsprüfung der Mobilität der Harnröhre, Funneling der Harnröhre, Messung der Blasenwanddicke bei OAB, Lagekontrolle von suburethralen Bändern, anatomische Anomalien (Divertikel)

Vorgehen

  • Platzierung translabial
  • Messung Winkel Übergang Harnblasenhinterwand-Harnröhre und Harnröhre-Parallele zur Achse durch Symphyse in a) Ruhe, b) Pressen, c) Kneifen, d) Husten, beim Husten auf Funneling der Harnröhre achten
  • Messung Blasenwanddicke bei OAB beim Trigonum, Vorderwand und Dach bei Füllmenge optimal mind 250ml
  • POP-Q Staging criteria
  • Stage 0 Aa, Ap, Ba, Bp = -3cm and   C or D ≤ - (tvl -2)
  • Stage I Stage 0 criteria not met and leading edge -1cm
  • Stage II Leading edge ≥-1cm but   ≤+1cm
  • Stage III Leading edge > +1cm   but < + (tvl -2) cm
  • Stage IV Leading edge ≥ + (tvl -2)   cm
 

POP-Q Stage interaktive Darstellung unter http://www.bardmedical.com/
Aa     Ba      C 
GH     PB     TVL
Ap    Bp       D

 

immer im LUKIS unter Gyn-Befunde eintragen

 

Autor: C. Christmann, S. Verta, E. Brühlmann
Autorisation: C. Christmann
Version: 19.3.2020
Gültigkeit: 31.12.2022