Vulvovaginale Infektionen

Einführung

Vulvovaginale Infektionen besitzen eine hohe Prävalenz. Sie führen zu häufigen Arztkonsultationen und häufig auch einem hohen Leidensdruck der Betroffenen. Besonders in der Schwangerschaft sind vulvovaginale Infektionen mit erhöhten Risiken z.B. für Frühgeburtlichkeit oder neonatale Infektionen assoziiert.

Erregerübertragung erfolgt durch Sexualkontakt oder durch Überbesiedlung der physiologischen Vaginalflora durch pathogener Keime (Dysbiose).

Typische Symptome sind:

• Pruritus
• Brennen
• Veränderungen des vaginalen Fluors
• Dysurie
• lokale Rötung
• Dyspareunie

Indikation für den mikrobiologischen Abstrich

• Frühgeburtsbestrebungen (inkl. Ureaplasmen/Mykoplasmen)
• Blutungen in der Schwangerschaft (Chlamydien falls bisher nicht abgenommen)
• Vor IUD-Einlage NUR bei Vd.a. akute Infektion (auffälliges Nativ oder Beschwerden) oder ggf. bei Risikoverhalten (Chlamydien/Gonokokken)
• Therapierefraktäre, rezidivierende vulvovaginale Infektionen
• Vd.a. Infektionen des kleinen Beckens (unklare Unterbauchschmerzen, Adnexitis, Blutungsstörungen)
• Unklare Blutungsstörungen ohne andere ersichtliche Ursache

Vulvovaginale Candida-Infektion

Erreger

Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, u.a.

Diagnose

Klinisch + Nativ (Nachweis von Hyphen oder Pseudohyphen)

Kultur nur bei chronisch rezidivierenden Infektionen indiziert

Therapie der akuten Infektion

Die asymptomatische Kolonisation mit Candida-Spezies ist ausserhalb der Schwangerschaft nicht behandlungsbedürftig.

Bei Erstmanifestation ist primär eine lokale Therapie mit Imidazolderivaten empfohlen z.B.:

Bei Befall der Vulva/Inguinalregion zusätzlich zu Vaginaltabletten:

Clotrimazol Creme 10% 2xtgl für 7 Tage. z.B. Gyno-Canesten Kombipack ®

Die Therapie kann bei Bedarf wiederholt werden.

Bei massiver Erstmanifestation oder immunsupprimierten Patientin ist eine systemische Therapie empfohlen. CAVE: keine systemischen Antimykotika in der Schwangerschaft!

Chronisch rezidivierende Candida-Vulvovaginitis

Bei chronisch rezidivierenden Infektionen sollte eine Kultur mit Resistenztestung durchgeführt werden und mögliche Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden, wie z.B. Lichen sclerosus oder andere Dermatosen der Vulva.  Aber auch mögliche begünstigende Komorbiditäten wie Diabetes mellitus oder Immunsupprimierende Erkrankungen (z.B. HIV) sollten ggf. abgeklärt werden.

Bei Nachweis von Candida glabrata oder Candida crusei kann die Therapie mit Ciclopiroxolamin versucht werden (Dafnegil ® 10mg/g Vaginalcreme 1 Applikatorfüllung 1xtgl für 6-14 Tage).

Bei ≥4x Rezidiven im Jahr kann eine Suppressionstherapie mit Fluconazol über 1 Jahr versucht werden (Therapieschema siehe unten). Jedoch ist die Evidenz gering und es kommt häufig zu Rückfällen nach Therapieende.  Vor Beginn der Suppressionstherapie sollte eine Pilzkultur inkl. Resistenzprüfung abgenommen werden. Bei unter Therapie rezidivierenden Symptomen Pilzkultur wiederholen und Wiederbeginn bei Woche 1 (falls sensibel).

Zudem sollte die Entfernung einer liegenden IUD oder das Absetzen von kombinierten oralen Kontrazeptiva erwogen werden, sowie ggf. eine Partnertherapie auch bei asymptomatischem Partner durchgeführt werden. Auch Lifestyleanpassungen (Hygienemassnahmen, Zucker- und kohlenhydratarme Ernährung oder Einnahme von Probiotika) können unterstützend wirken.

Bakterielle Vaginose

Erreger

Gadnerella vaginalis, Prevotella species, Bacteroides species

In der Regel handelt es sich um Mischinfektionen

Diagnose

Die Diagnose der bakteriellen Vaginose kann gestellt werden, wenn 3 von 4 Amsel Kriterien erfüllt sind:

• Grau-weisslich, dünnflüssiger Fluor mit fischartigem Geruch
• Vaginaler pH > 4.5
• Positiver KOH-Test
• Nachweis von Clue-Cells im Nativ

Therapie

Nur bei symptomatischen Patientinnen und in der Schwangerschaft ist eine Therapie empfohlen.

Lokale Therapie

(Studienergebnisse zeigen auch eine Wirkung von Dequaliniumchlorid gegen den durch Gardnerellen gebildeten Biofilm)

Systemische Therapie

In der Schwangerschaft ist die lokale Therapie mit Fluomizin ® oder die orale Therapie mit Metronidazol empfohlen.

Probiotika

Eine Stabilisation bzw. ein Wiederaufbau der Vaginalflora mit Probiotika sollte immer nach einer antibiotischen oder antiseptischen Therapie erfolgen. Sie kann sinnvollerweise, vor allem bei wiederholten dysbiotischen Zuständen, auch als Prävention eingesetzt werden.

• Lifestyle-Beratung: Keine übertriebene Intimhygiene, Vermeidung von Zucker, Sanierung der Darmflora (als Quelle der Vaginal- und Harnblasenflora), insbesondere nach antibiotischen Therapien (jeglicher Indikation)

Trichomonaden Infektion

Erreger

Trichomonas vaginalis

Diagnose

Nativ: Nachweis von Flagellaten mit Geisseln, ggf. PCR

Therapie

Therapie auch bei asymptomatischen Patientinnen und in der Schwangerschaft empfohlen. Aufgrund hoher Re-Infektionsraten empfiehlt sich zudem eine Partnertherapie.

Ureaplasmen/Mykoplasmen

Erreger

Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum

Diagnostik

PCR aus Abstrich cervikal oder urethral, Erststrahlurin

Therapie

Therapie in der Schwangerschaft empfohlen.

Die Therapie von asymptomatischen Patientinnen ist umstritten.

Im Falle von Beschwerden, welche durch eine solche Infektion erklärbar wären und bei Fehlen anderer Ursachen, sollte eine Therapie erfolgen.

Chlamydien- und Gonokokken-Infektionen

Siehe Link zu obsgyn-Wiki Eintrag Adnexitis

https://www.obsgyn-wiki.ch/gynaekologie/fachliche-weisungen/adnexitis-1 

Quellen

AWMF Leitlinie 015/072 Vulvovaginalkandidose

AWMF S2k Leitlinie 059 – 006 Sexuell übertragbare Infektionen (STI)

Chronisch rezidivierende vaginale Infektionen  info@gynäkologie 03/2022

Pathogens. 2021 Mar; 10(3): 261: Dequalinium Chloride Effectively Disrupts Bacterial Vaginosis (BV) Gardnerella spp. Biofilms

Autor: Dr. S. Weissleder
Autorisiert: Dr. S. Verta
Version: 19.04.2023
Gültig bis: 19.04.2024