Terminologie und Management der Früh-Schwangerschaft

Einleitung

Die korrekte Beschreibung der Lokalisation des Schwangerschaftsproduktes ist für das weitere Management essentiell. Deshalb hat ESHRE mit ihrer Consensus Arbeitsgemeinschaft genaue Definitionen hierfür erarbeitet (1).

Es ist wichtig, dass alle die Schwangerschaften gemäss diesem Consensus Paper beschreiben, damit das Management entsprechend gestaltet werden kann. Denn wenn nicht klar ist, wovon man spricht, ist es auch nicht klar wie es behandelt werden soll.

Definitionen

normally sited pregnancy

Die Schwangerschaft ist innerhalb des Cavum uteri lokalisiert, wobei die Trophoblastinvasion nicht über die endo-myometrane Junktionszone hinaus geht.

Hierbei ist das Cavum uteri definiert als virtueller Raum ausgekleidet von Endometrium, begrenzt nach kaudal durch den inneren Muttermund und nach kranio-lateral durch die Tubenostien.

• • mit Herzaktion: live normally-sited pregnancy
  • mit Potential sich normal zu entwickeln: early normally-sited pregnancy
  • Abort (miscarriage): nur zu verwenden bei normally-sited pregnancy
  • angular pregnancy: ist eine normally-sited pregnancy, welche in der lateralen Ecke des Cavum uteri gelegen ist, jedoch medial der utero-tubaren Grenze und die endo-myometrane Junktionszone nicht überschreitet (genaue Ultraschall Diagnostik wichtig)

Ectopic pregnancy

Schwangerschaft, welche nicht der Definition einer normally-sited pregnancy entspricht.

Einteilung in uterine und extrauterine ectopic pregnancy

• uterine:
  • cervical
  • cesarean scar pregnancy (CSP) (= niche pregnancy)

--> in der Nähe von oder unterhalb des inneren MM gelegen

• • intramural

--> oberhalb des inneren MM gelegen

• extrauterine
  • tubal: interstitial, isthmic, ampullary
  • ovarian
  • abdominal
• Rudimentary Horn Pregnancy

Die uterine ectopic pregnancy und die extrauterine interstitial ectopic pregnancy sollten in partial und complete eingeteilt werden, da dies einen Einfluss auf das Management haben kann.

Die Bezeichnung cornuale EUG sollte nicht mehr benutzt werden!

Management

Abort (miscarriage) (normally-sited pregnancy)

siehe Blaubucheintrag Medikamentöse Therapie bei Missed Abortion

Bei Kontraindikationen: Curettage

Angular pregnancy

Eine Arbeit von Bollig und Shust, 2020 (2) zeigte in einer Fallserie von 42 Fällen mit angular pregnancy eine live-birth rate von 80% und eine früh-abort Rate von 20%.

Es gab keine Fälle von Uterusruptur, maternalem Tod, Plazentationsstörung oder Hysterektomie.

Empfehlung: Engmaschige Kontrollen

Cervical uterine ectopic pregnancy

• Partial cervical uterine ectopic pregnancy:
  • First-Line Therapie: transzervikale Curettage unter sonographischer Sicht
• Complete cervical uterine ectopic pregnancy:
  • nicht zugänglich für transzervikale Curettage, Management somit medikamentös mittels MTX i.m. Einmaldosis oder Multi-Dose Schema. 

Cesarean Scar Pregnancy CSP

Risiko CSP nach 1x Sectio 1:400, nach 2x Sectio 1:50!

Es gibt auch CSP welche unkompliziert bis zum Termin gehen; aber es ist im Vorfeld schwierig zu wissen, welche das sind!

Eine Studie von Harb et al, 2018 (3) zeigte das Outcome abhängig vom Management:

• Management exspektativ in 21/92 (23%), medikamentös in 15/92 (16%) und chirurgisch in 56/92 (61%)
• Erfolgsrate exspektativ 43% (9/21), medikamentös 46% (7/15) und chirurgisch 96% (54/56)
• Komplikationsrate exspektativ 15/21 (71%), medikamentös 9/15 (60%) und chirurgisch 20/56 (36%)
• chirurgisches Management scheint mit einer hohen Erfolgsrate, einer geringen Komplikationsrate und einem kurzen nach-Behandlung Follow-up assoziiert zu sein

Das chirurgische Management im Rahmen eines elektiven Eingriffes war in 56 von 56 Fällen (100%) die transzervikale Curettage, 92% Ultraschall-gesteuert. In 82% wurden zusätzliche hämostatische Massnahmen ergriffen (83% Misoprostol, Syntometrine (Oxytocine/Ergometrine) 56%, Cerclage nach Shirodkar 41%, Foley Katheter 15%)

• in 3 Fällen musste sekundär eine weitere chirurgische Massnahme ergriffen werden

Das medikamentöse Management war in 15 von 15 Fällen (100%) mittels Methotrexat

• in 14 von 15 Fällen wurde es intramuskulär gegeben, in 1 von 15 Fällen direkt in den Gestationssack
• in 2 von 15 Fällen wurde geplant das multi-Dose Schema angewendet

Partial CSP:

• First-Line Therapie: transzervikale Curettage unter sonographischer Sicht

Complete SCP (sehr selten):

• nicht zugänglich für transzervikale Curettage, Management somit medikamentös mittels MTX i.m. Einmaldosis oder Multi-Dose Schema​​​​​​

Intramural uterine ectopic pregnancy

Auch Schwangerschaften, die sich in Narben nach Myomektomie implantieren, sollten als intramural bezeichnet werden, sobald sie oberhalb des inneren MM gelegen sind.

Typischerweise in einer myometranen Narbe nach Operation, nach Ruptur oder innerhalb eines Adenomyose-Fokus

Partial intramural uterine ectopic pregnancy:

• First-Line Therapie: transzervikale Curettage unter sonographischer Sicht

Complete intramural uterine ectopic pregnancy:

• nicht zugänglich für transzervikale Curettage, Management somit medikamentös mittels MTX i.m. Einmaldosis oder Multi-Dose Schema

Interstitial extrauterine (tubal) ectopic pregnancy

Je weiter die Schwangerschaft vom Corpus uteri entfernt ist, desto eher ist sie einem chirurgischen Management zugänglich

Isthmic extrauterine (tubal) ectopic pregnancy

Management medikamentös (MTX) oder chirurgisch; siehe Blaubucheintrag ektope Schwangerschaften

• Ampullary extrauterine (tubal) ectopic pregnancy

Management medikamentös (MTX) oder chirurgisch; siehe Blaubucheintrag ektope Schwangerschaften

Ovarian extrauterine ectopic pregnancy

Management medikamentös (MTX) oder chirurgisch; siehe Blaubucheintrag ektope Schwangerschaften

Abdominal extrauterine ectopic pregnancy

Sehr selten, individuelles Management nötig, medikamentös (MTX) oder chirurgisch, je nach SSW, Lokalisation und Symptomatik

Rudimentary Horn Pregnancy

Separates rudimentäres Horn laparoskopisch erkennbar, somit auch einer laparoskopischen Exzision zugänglich.

CAVE fusioniertes rudimentäres Horn: laparoskopisch nicht erkennbar, eine genau Ultraschalldiagnostik im Vorfeld ist hier essentiell

Pregnancy of unknown location

• Grundsätzlich gilt: Do no harm! Daher IMMER exspektatives Vorgehen falls:
  • asymptomatische Patientin
  • beta-HCG < 2000 IU/ml
  • kein Anhalt für EUG
• Initial beta-HCG-Kontrollen alle 48-72h, nach deutlichem Abfall regelmässige, wöchentliche bis zweiwöchentliche Beta-HCG-Kontrollen bis < 2 IU/L
• CAVE: Falls beta-HCG > 2000IU/ml DARF NICHT VON EINER PUL GESPROCHEN WERDEN!. Wenn intrauterin nichts sichtbar ist, muss von einer EUG ausgegangen werden --> Management siehe: Ektope Schwangerschaft und Management

Literatur:

(1) Terminology for describing normally-sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. The ESHRE working group on Ectopic Pregnancy, Emma Kirk, Pim Ankum, Attila Jakab, Nathalie Le Clef, Artur Ludwin, Rachel Small, Tina Tellum, Mira Töyli, Thierry Van den Bosch, Davor Jurkovic.

(2) Bollig KJ, Schust DJ. Refining Angular Pregnancy Diagnosis in the First Trimester: A Case Series of Expectant Management. Obstet Gynecol. 2020;135(1):175-184. doi:10.1097/AOG.0000000000003595

(3) Harb HM, Knight M, Bottomley C, et al. Caesarean scar pregnancy in the UK: a national cohort study. BJOG. 2018;125(13):1663-1670. doi:10.1111/1471-0528.15255

Autor: Stephanie Verta
Autorisiert: Ivo Fähnle
Version: 09/2020