Hysteroskopie

Office Hysteroskopie

Ohne Narkose, in Praxis, Zervixblock-Anästhesie
in Zukunft aus organisatorischen Gründen und geringerer Invasivität zu bevorzugen.

Diagnostische Hysteroskopie

Indikation:

Abnorme uterine Blutungen, suspekte Endometriumbefunde (Polyp, Myom), Sterilitätsabklärung, lost IUD, urogenitale Fehlbildungen, habituelle Aborte u. a.

Kontraindikation:

Infektion

Durchführung:

Sonoanatomie ist bekannt

korrektes Zusammensetzen des Hysteroskopes (Verantwortung beim Operateur!)

Narkoseuntersuchung

eine Kugelzange bei 12 Uhr (oder zwei Kugelzangen bei 1 und 11 Uhr)

sorgfältige Dilatation bis Hegar 6.5 (ggf. unter Sonokontrolle transabdominal mit gefüllter Blase, oder Vaginalsonde von rektal)

Wasserschlauch wird entlüftet, Eingehen in den CK unter Hydrodistension. Hinteres Spekulumblatt wird entfernt, um Optik nicht zu verbiegen.

Kamerakabel zeigt immer nach 6 Uhr, Lichtkabel zeigt zu Beginn nach 12 Uhr und wird der Flektion des Uterus unter Sicht angepasst.

Grundsätzlich 30°-Winkeloptik (Orientierung am Lichtkabel, Blickrichtung entgegen gesetzt dem Lichtkabel).

Bei abnormer uteriner Blutung und Verdacht auf Ashermann-Syndrom oder urogentitale Fehlbildungen ist die Hysteroskopie während der Menstruation ggf. zielführend. Ansonsten präferenziell frühzyklisch, jedoch nicht zwingend.

Druck:

25 -30 mmHg beim Eingehen

ca. 55 mmHg um Tuben zu öffnen

ca. 65 mmHg diagnostische HSC

Risiken/ Komplikationen (0.012%):

intraoperativ: Uterusperforation

postoperativ: Infektionen, Blutung (Biss-Stellen der Kugelzange!)

Operative Hysteroskopie / Resektoskopie

Indikation:

Polypresektion

Endometriumsresektion

Myomresektion < 3 cm (3-6 cm auch zweizeitig)

Septumresektion

Tontarra bipolares Resektoskop (5mm):

5 mm Resektoskop für Patientinnen mit potentiellem Kindewunsch

Dilatation bis Hegar 4.5

0°-Optik für Resektionen.

Storz bipolares Resektoskop (9mm)

Anwendung erfolgt in Kombination mit Saug-Spülsystem unter konstanten Druckverhältnissen.

Kontraindikation:

Infektion

Myom > 6cm

ungünstige Myomlage (z.B. ganz intramural)

NYHA III in Rücksprache mit Anästhesie

Durchführung:

• Sonoanatomie ist bekannt
• Korrektes Zusammensetzen des Resektoskopes (Verantwortung beim Operateur!)
• Vorsichtiges zusammenstecken
• Bipolare Schlinge ist sehr zerbrechlich

Narkoseuntersuchung

Kugelzange bei 12 Uhr (oder zwei Kugelzangen bei 1 und 11 Uhr)

Sorgfältige Dilatation bis Hegar 9 (ggf. unter Sonokontrolle transabdominal mit gefüllter Blase, oder Vaginalsonde von rektal)

Wichtig für die Installation des Hysteromat: Einspannen der Schläuche in Wasser leerem Zustand! Anschliessend Wasserschlauch entlüften, Eingehen in den CK unter Hydrodistension

Hinteres Spekulumblatt wird entfernt, um Optik nicht zu verbiegen

Kamerakabel zeigt immer nach 6 Uhr, Lichtkabel zeigt zunächst nach 12 Uhr und wird der Flektion angepasst

Schnelles Arbeiten unter guter Sicht und wenn nötig Spülung

Bei Blutung sofortige Koagulation um Einschwemmung in offene Venen zu vermeiden und Übersicht zu behalten.

Druck:

25 -30 mmHg beim Eingehen

ca. 55 mmHg um Tuben zu öffnen

ca. 65 mmHg diagnostische HSC

ca. 100 – 130 mmHg operative HSC (systolischer BD minus 10 mmHg)
präferenziell bis 80mmHg (unterhalb diastolischem BD)

1. Vorsichtsmassnahmen:

Monitoring des Flüssigkeitsverlustes
       ≥ 750mL             Vorsicht
                                    Maximum je nach Patientin (Alter, Herz-/Niereninsuffizienz)

       2500mL              absolutes Maximum, ab 2L Verlust sofortiger Stopp der OP

max. 1h OP-Zeit

prospektiv auf gute Sichtbedingungen achten:

Kameraführung, Spülung, korrekter Druck, rasche konsequente Blutstillung (cave offene Venen), Resektion bei 12 Uhr (Vorderwand) beginnen wegen Kumulation von rauchgefüllten Luftblasen u.a.

Führungshülse nicht entfernen.

Adhäsionsprophylaxe

Bei Eingriffen mit grosser intauteriner Wundfläche und Wunsch nach möglichst guten Fertilitätschancen (typisch nach Myomektomien) macht die Anwendung von Hyaluronsäure haltigen Gels (im Haus HYALOBARRIER®) zur Reduktion von postoperativen Adhäsionen Sinn. Eine postoperative Hyperöstrogensierung hat in Studien keinen Benefit gezeigt und ist somit zu diskutieren.

Risiken/Komplikationen (1 - 13%)

intraoperativ:

Uterusperforation (1.7%) (typisches Zeichen intracavitärer Druckverlust)

Blutungen (7%)

Fluid-overload (zu langer Eingriff, zu viel Flüssigkeit, zu viel Distensionsdruck, Blutungen mit offenen Venen): Symptome: Nausea, Vomitus, Kopfschmerzen, Agitation, Sehstörungen

Luftembolien (häufiges Herausnehmen und Wiedereinführen des Resektoskop)

postoperativ: Blutungen, Entzündungen, Synechien

Spätfolgen: Uterusruptur in Schwangerschaft, Synechien, Ashermann-Syndrom, Placenta accreta/percreta

besondere Komplikation Einschwemm-Syndrom:

hypotone Hyperhydratation bei Verwendung von elektrolytarmen Distensionsmedien bei monopolarer Koagulation (Glycin, Sorbitol) (0.14 - 5%)(Folgen: Hirnödem, Arrhythmien, Kreislaufstillstand, centrale pontine Myelinolyse). Bei uns nicht angewendet.

Bei Kochsalzlösung und Anwendung von bipolaren Resektoskopen ist das Risiko deutlich geringer, aber dennoch vorhanden.

Therapie bei Komplikationen

bei Blutung intraoperativ:

• Optimierung der Sicht (Spülung, ggf. kurzfristig Druck erhöhen, Lokalisierung der Blutungsquelle durch Absenken des intrakavitären Druckes)
• gezielte Elektrokoagulation (blaues Pedal)
• Fluid-Overload/TUR-Syndrom: bei Überschreitung der Operationszeit von 30 Min. regelmässig Rücksprache mit Anästhesie bezüglich Kreislaufsituation, ebenso bei Überschreitung des Volumens von 1.5 L NaCl-Lösung; im Zweifelsfall Abbruch der Operation.

bei Blutung postoperativ:

• Kontrolle Biss-Stellen der Kugelzangen
• Perforation nicht ausgeschlossen zunächst IOTES (Laparoskopie mit dem Hysteroskop über Perforationsstelle), ggf. Laparoskopie zur Blutstillung und/oder Ausschluss Darmperforation

Patientinnen müssen für Verletzung innerer Organe, Laparoskopie und Laparotomie aufgeklärt sein.

Voraussetzung für Durchführung am LUKS

• Durchführung clinical skills Hysteroskopie
• HystSim-Übungen absolviert

Literatur

Luzzio C, Bermann S. Central pontine Myelinolysis; emedicine.medscape.com; Update: Nov 17 2015

Cooper J, Brady R M. Intraoperative and early postoperative complications of operative hysteroscopy. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;27:347-366.

Pasini A, Belloni C. Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies. Minerva Ginecol 2001;53:13-20.

Serocki G et al. Das gynäkologische TUR- Syndrom. Anästhesist 2009; 58:30-34.

Camanni M et al. Hysteroscopic management of large symptomatic submucous uterine myomas. J Minim Invasice Gynecol. 2010;17:59-65.

Huber AW et al. Iatrogenic orifice transluminal endoscopic surgery (IOTES): managing uterine perforations at operative hysteroscopy. Fertil Steril 2010;94:1908-9.

Healy M et al. Intrauterine Adhesion Prevention After Hysteroscopy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Obstet Gynecol. 2016 Sep

ACOG Guideline Nr.800. The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology. 03/2020

Autor: G. Meili, A. Günthert  überarbeitet A.Studer
Autorisiert: C.Christmann
Version: 01.06.2020
Gültig bis: 31.12.2021