Ektope Schwangerschaft und Management

1. Einteilung

Zur genauen Einteilung nach Schwangerschaftslokalisation siehe den ObsGyn-Wiki-Eintrag «Terminologie und Management der Frü-Schwangerschaft:

Terminologie und Management der Früh-Schwangerschaft :: Obsgyn-Wiki

2. Diagnostik

• Anamnese der Risikofaktoren: St.n. Tubargravidität, St.n. Sectio oder andere Eingriffe am Uterus, St.n. Operationen an der Tube, St.n. Adnexitis/PID, St.n. rupt. Appendizitis/Divertikulitis, Colitis/M. Crohn, bekannte Endometriose, bzw Endometriose-typische Anamnese, Rauchen (Tubenmotilität!), IVF/ICSI, IUD
• Klinik: asymptomatisch, unspezifisch, Blutungen, Unterbauchschmerzen lateralisiert, hämorrhagischer Schock
• Sonographie: leeres Cavum, Pseudogestationssack, freie Flüssigkeit, paraovarielle Masse (Grösse ausmessen, Herzaktion/Vitalität?), Farbdoppler-Sonographie
• Labor: beta-HCG (Korrelation mit sonographischem Befund: ab 1500 bis 2000IE/L sollte Gestationssack sichtbar sein (98%); inadäquater Anstieg), Hg1, Blutgruppe, Leber- und Nierenwerte

3. Tubare ektope Schwangerschaften (Tubare EUG)

Medikamentös vs chirurgisch: bei adäquater Risikostratifizierung vergleichbar hinsichtlich Effizienz, Sicherheit und Fertilität. Bei Erfüllung der Kriterien zur medikamentösen Therapie, sollte diese bevorzugt werden. Erfolgsrate bei richtiger Selektionierung > 90%

3.1 Medikamentöse Therapie mit Methotrexat

Indikation

• Tubare ektope Schwangerschaften, welche die Einschlusskriterien erfüllen
• Postoperative Trophoblastpersistenz nach Salpingotomie mit Plateaubildung oder erneutem HCG-Anstieg
• Relative Indikation: Tubarabort mit Plateau-Bildung oder Wiederanstieg des HCG-Wertes. Dort kann auch ein exspektatives Management besprochen werden

Einschlusskriterien

• Kreislaufstabilität
• Kein Anhalt für Ruptur oder drohende Ruptur.
• Freie Flüssigkeit nicht präuterin bzw. nicht ausserhalb des kleinen Beckens
• beta-HCG < 5000 IE/L (Erfolgsrate > 90% für MTX)
• Kinderwunsch, Wunsch nach Tubenerhalt
• Compliance hinsichtlich Follow-up
• Grösse des Befundes < 3-4cm

Kontraindikation

• Kreislaufinstabilität
• Positive Herzaktion
• Laktation
• Compliance nicht gewährleistet
• Heterotope Schwangerschaft mit intakter intrauteriner Gravidität und Kinderwunsch
• Auffälligkeiten im Blutbild
• Auffällige Leber- und Nierenwerte, bekannte Leber- oder Niereninsuffizienz
• Immundefekte, Magenulkus, Lungenerkrankungen
• Überempfindlichkeit gegen MTX

⇒ Bei Kontraindikationen für MTX: operative Therapie! (Ein exspektatives Management ist nur in Ausnahmefällen in Betracht zu ziehen)

Nebenwirkungen

• Mukositis, Konjunktivitis
• Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
• Bauchschmerzen, Kopfschmerzen
• Transaminasenanstieg, Neutro-/Thrombozytopenie
• Reizhusten

Wichtig:

Wechselwirkung mit anderen Medikamenten beachten (z. B. Protonenpumpenhemmer, NSAR etc.): Erhöhte Plasmaspiegel und dadurch mehr Nebenwirkungen! Daher nicht mit NSAR kombinieren (Gefahr der Neutropenie, aplastischen Anämie, dyspeptischen Beschwerden)

Ausserdem Patientin aufklären: Kein GV und keine schwere körperliche Anstrengung, Stopp der Folsäure-Einnahme

Organisation

• Wahl des Behandlungsschemas: Single-dose und Multi-dose Schema scheinen in der Effektivität gleichwertig zu sein, ggf. weniger Nebenwirkungen beim single dose Schema
• MTX muss in der genauen Menge in der Spitalapotheke bestellt werden, CAVE: Therapie am Wochenende vorbestellen (Formular im gynäkologischen Ambulatorium, s. Anhang)
• Dokumentation im beta-HCG-Buch (Gynäkologisches Ambulatorium)

Tabelle
Single- und Multi-dose Schema für Methotrexat-Verabreichung bei ektopen Schwangerschaften

Link für KOF-Rechner: http://halls.md/body-surface-area/bsa.htm

Anm. 1:
Das Multi-Dose Schema wird in der Regel 1x durchgeführt (Tag 1-8). 5. Dosis MTX/Leucovorin am Tag 14 und 15 möglich

Anm. 2:
Sollte es im wöchentlichen follow-up der b-HCG-Werte zu einem Abfall zwischen zwei Messungen von < 15% kommen, Methotrexat-Gabe wiederholen

Nach MTX Therapie

• orale Folsäure-Substitution
• Fertilitäts-Rate nach Methotrexat und Salpingotomie ähnlich, Ovarialreserve nicht beeinträchtigt nach Methotrexat
• Risiko für erneute ektope Schwangerschaft nach Methotrexat ähnlich wie nach laparoskopischer Salpingotomie
• Intervall zur nächsten Konzeption: mind. 3 Monate (keine klare Datenlage), solange sichere Antikonzeption

3.2 Operation (Laparoskopie)

Indikationen

• Bei Kontraindikationen für eine medikamentöse Therapie (siehe 4.) oder Kontraindikationen gegen Methotrexat an sich
• Versagen der medikamentösen Therapie
• Klinische Verschlechterung unter MTX-Therapie

Bei abgeschlossener Familienplanung oder geplantem IVF/ICSI bevorzugt Salpingektomie bds. nach informierter Entscheidungsfindung mit der Patientin (ggf Rücksprache mit dem Kinderwunschteam)!

Vorgehen

• Bei erwarteten grösseren Blutmengen ev. 8mm Saugsystem installieren lassen; ggf Cell-saver installieren (RS Anästhesie)
• Fassen der Tube mit der atraumatischen Tubenfasszange (einzeln verpackt)
• Ggf. Injektion von hochverdünntem Noradrenalin (1 Ampulle auf 1000ml NaCl; laminiertes Schema im OP) durch die Bauchdecke in EUG, bzw. in die Mesosalpinx (Blutversorgung) (Vermindert intraoperativen Blutverlust)
• Salpingotomie mit der monopolaren Nadel antimesenterial, Hydrodistension (CAVE: nicht Trophoblastgewebe im Bauchraum verteilen), wenn möglich Bergen im Beutel (Verschleppung, unvollständige Evakuation vermeiden)
• Kompression zur Blutstillung besser als bipolare Blutstillung
• Eröffnete Stelle offen lassen, kein Benefit durch Verschluss
• Situs beurteilen: St.n. Chlamydieninfekt? Endometriose?

Wichtig

• kein „Milking out“ bei ampullärer EUG (Risiko der Trophoblastpersistenz)
• wenn möglich Salpingotomie (2 Studien zeigen ähnliche Fertiliätsraten nach Salpingotomie und –ektomie)
• Salpingotomie hat höhere Rate an Trophoblastpersistenz (Risiko von 4-15%)
• Risiko für EUG in der Folgeschwangerschaft ist vergleichbar (8% bei Salpingotomie vs 5% bei Salpingektomie)
• Salpingektomie bei: Hämorrhagischem Schock (zB Patientin kommt instabil über den Schockraum), intraoperativ unkontrollierter Blutung, stark beschädigter Tube, Revision nach Tubenerhaltendem Vorgehen, bei abgeschlossener Familienplanung, Kontraindikation für MTX (u.a. heterotope Schwangerschaft!); relative Gründe: Befund > 3-4cm, zukünftig geplantes IVF/ICSI (RS Kinderwunschzentrum), ipsilaterale Rezidiv-EUG

Follow-up

• Nach Salpingektomie und histologischem Nachweis der EUG sind keine weiteren beta-HCG-Verlaufskontrollen mehr nötig; je nach Ermessen des Chirurgen (intraoperativer Verlauf) allenfalls 1 Messung nach 1-2 Wochen, um einen deutlichen Abfall zu dokumentieren
• Nach Salpingotomie: erste Labor-Kontrolle nach 48h, Beta-HCG sollte um 50% gesunken sein; wöchentliche Kontrollen des beta-HCG, bis der Wert einmalig (!) unter 2 IU/L (laborspezifisch, externe Labors haben z.T. 5 IU/L als Cut-off).
• Trophoblastpersistenz: bei Plateaubildung oder Wiederanstieg des beta-HCG-Werts im Blut, Indikation zur medikamentösen Therapie mit MTX nach dem Single-Dose Schema (s. Tabelle 1).

Keine Daten zum optimalen Intervall nach chirurgischer Therapie einer EUG und dem nächsten Konzeptionsversuch.

Zwecks Heilung der Tube ev. 1-2 Zyklen abwarten (meist braucht es sowieso eine Weile, bis das HCG unter die Nachweisgrenze gesunken ist, solange sollten die Frauen verhüten)

3.3 Exspektatives Vorgehen

Voraussetzungen

• Asymptomatische Patientin
• bei Vd.a. Pregnancy of unknown location (PUL), vermuteter ektoper Tubargravidität oder Tubarabort
• Initiales beta-HCG < 1500 IU/L, sinkendes Beta-HCG
• Keine bis minimal freie Flüssigkeit
• Compliance für regelmässige Verlaufskontrollen gegeben

Vorgehen

• Initial HCG-Kontrollen alle 48-72h
• Bei dokumentiertem, deutlichem Abfall fortan wöchentliche, im Verlauf ggf 2-wöchentliche Verlaufskontrollen mit Ultraschall und Kontrolle b-HCG bis unter die Nachweisgrenze

Single-dose MTX hat keine Vorteile gegenüber einem exspektativen Management im Falle einer Tubargravidität, bei der das HCG schon sinkt, oder sich in der Plateau-bildenden Phase (langsamer werdender Anstieg – Plateau – Absinken) befindet.

CAVE: Ruptur auch bei sehr tiefen oder negativen beta-HCG-Werten möglich!

4. Lokalisationsadaptiertes Management der nicht-tubaren ektopen Schwangerschaften

4.1 Interstitielle Schwangerschaft

• CAVE: 20-50% Rupturgefahr, relativ früh schon in der Schwangerschaft
• Bei asymptomatischer, kreislaufstabiler Patientin ohne Anhalt auf Ruptur oder drohende Ruptur sowie vorhandener Compliance medikamentöse Therapie mit Methotrexat möglich (Voraussetzungen: Kleiner Befund und tiefe HCG-Werte <<10.000 IU, KEINE Herzaktion)
• Bei grossem Befund, hohen HCG-Werte, primär unsicherer Situation mit drohender Ruptur, fehlender Compliance oder klinischer Verschlechterung unter medikamentöser Therapie ist ein operatives Vorgehen zu wählen. Chirurgische Therapie mit Cornuotomie zunehmend first line gemäss der aktuellen Literatur
• Über Hysterektomie aufklären
• Ggf Vorlegen der Bulldog-Klemmen auf die Aa uterinae
• Laparoskopische Cornuotomie und ipsilaterale Salpingektomie mit Resektion des interstitiellen Anteils der Tube inkl. etwas Myometrium
• Intraoperativ Injektion von hochverdünntem Noradrenalin ins cornuale Myometrium und Vorlegen einer Tabaksbeutel-Naht mit V-Loc
• 2-schichtiger Verschluss von Myometrium und Serosa mit V-Loc
• Ev. Nachbehandlung mit MTX
• Fälle einer Uterusruptur in der Folgeschwangerschaft nach operativer Therapie einer interstitiellen EUG sind beschrieben
• Nach medikamentöser Therapie besteht ebenfalls ein unklares Risiko für eine Uterusruptur in der Folgeschwangerschaft

4.2 Cervikale Schwangerschaft

• Diagnostisches Merkmal: Sanduhr-förmiger Uterus mit aufgetriebenem Zervikalkanal
• Differenzialdiagnose: Abort einer intrauterinen Schwangerschaft mit aktueller Lage im Zervikalkanal, Sliding sign
• Bei unklarer Diagnose ev. Verlaufs-Ultraschall am Folgetag

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(Möglichkeit zusätzlich/oder alleinig transvaginal intraamnial Methotrexat (50 mg) oder KCl (5 mmol/l) bei vitalem Embryo zu verabreichen)

Im Falle von fortgeschritteneren Befunden, welche transzervikal curettiert werden, könnten folgende Hilfsmittel beachtet werden:

• Ligatur der zervikovaginalen Äste der A. uterina bei 3 und 9 Uhr
• Postoperativ bei persistierender Blutung ggf Einlage Foley-Katheter in den Zervikalkanal 24-48h (fixieren mit Tabaksbeutel-Naht)
• Bei weiterhin persistierender, hämodynamisch relevanter Blutung bilaterale Ligatur der Aa. uterinae

4.3 Schwangerschaft in der Sectionarbe

• Risiko CSP nach 1x Sectio 1:400, nach 2x Sectio 1:50!

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(Möglichkeit zusätzlich/oder alleinig transvaginal intraamnial Methotrexat (50 mg) oder KCl (5 mmol/l) bei vitalem Embryo zu verabreichen)

Im Falle von weit fortgeschrittenen Sectionarben-Schwangerschaften ist ein offenes operatives Vorgehen zur Resektion nötig, CAVE über Hysterektomie aufklären

• Vorlegen von Bulldog-Klemmen auf die Aa uterinae bzw. Aa iliacae internae
• Ev. Nachbehandlung mit MTX
• Keine Daten zum empfohlenen Intervall bis zur nächsten Schwangerschaft

4.4 Intramurale Schwangerschaft

• Risikofaktoren: Voroperationen am Uterus (Myomektomie), Adenomyosis uteri

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(Möglichkeit zusätzlich/oder alleinig transvaginal intraamnial Methotrexat (50 mg) oder KCl (5 mmol/l) bei vitalem Embryo zu verabreichen)

Im Falle von fortgeschritteneren Befunden, welche transzervikal curettiert werden, können folgende Hilfsmittel beachtet werden:

• Postoperativ bei persistierender Blutung ggf Einlage Foley-Katheter ins Cavum 24-48h
• Bei weiterhin persistierender, hämodynamisch relevanter Blutung bilaterale Ligatur der Aa. uterinae

4.5 Abdominale Schwangerschaft

• Implantation im Abdominalraum ausserhalb Uterus/Tube/Ovar (z.B. Omentum, Beckenwand, Ligamentum latum, Douglas, Milz, Leber, Darm, Diaphragma)
• Maternale Mortalitätsrate 20%
• Kein optimales Management festgelegt, jedoch ist eine Beendigung der Schwangerschaft bei Diagnosestellung indiziert
• Problem: Management der Plazenta! (diese hat sich ggf in einer Struktur implantiert und kann nicht einfach abgelöst werden)
• Allenfalls CT/MRI um die Gefässversorgung und Plazentationsstelle zu beurteilen
• Individuelles Management nötig, medikamentös (MTX) oder chirurgisch, je nach SSW, Lokalisation und Symptomatik

Fortgeschrittene Schwangerschaften: Chirurgisches Vorgehen (ggf. primär Laparotomie)

• Abhängig vom Ort der Implantation der Plazenta: Blutungsrisiko zu hoch, wenn Plazenta mit entfernt wird?
  • Ligatur Nabelschnur, Placenta in situ belassen
  • Ggf präoperativ Embolisation der Hauptgefässversorgung der Plazenta
  • Postoperativ Monitoring der Patientin und der beta-HCG-Werte
  • Ev. postoperativ Intervention mit arterieller Embolisation oder systemischer Methotrexat-Gabe (Überwachung der Infektparameter)
  • z.T. braucht es lange (Jahre), bis die Plazenta resorbiert ist, Risiko für Infektionen, Abszedierung, Sepsis, Obstruktionen, Bildung intestinaler Fisteln, Ruptur/Perforation

4.6 Ovarielle Schwangerschaft

• Bei Patientin mit Kinderwunsch sollte in erster Linie die medikamentöse Therapie mit Methotrexat erfolgen (Erhalt der ovariellen Reserve), falls kein Anhalt auf Ruptur
• Alternativ: Laparoskopisch 50mg Methotrexat in Fruchthöhle applizieren (CAVE Blutungsrisiko)
• Sollte eine primäre, operative Therapie nötig sein, bzw. die medikamentöse Therapie versagen: Laparoskopische Wedge-Resektion, nur in Ausnahmefällen Ovarektomie
• CAVE: intraoperativ korrekte Diagnosestellung bei diagnostischer Laparoskopie bei schlechtem AZ bei V.a. (rupturierte) EUG deutlich erschwert und nur in 28% der Fälle korrekt à DD hämorrhagische Corpus luteum Zyste, Endometriom etc.

WICHTIG: Die meisten dieser ektopen Schwangerschafts-Formen sind selten, und Therapieempfehlungen von kleinen Studien und case reports hergeleitet. Ein optimales Vorgehen daraus abzuleiten ist daher schwierig.

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Autor: A. Fiedler, S. Verta
Autorisiert: S. Verta
Version: 03/2023
Gültig bis: 31.12.2023