Adnexitis

Definition

PID (pelvic inflammatory disease) = Endomyometritis, u./o. Salpingitis, u./o. Adnexitis, u./o. Tuboovarialabszess u./o. pelvine Peritonitis

Mögliche Erreger

• Chlamydia trachomatis
• Neisseria gonorrhoeae
• Mycoplasma genitalium (zunehmend relevant)
• gramnegative Keime (H. influenza, Enterobacteriaceae wie E. coli)
• Anaerobier
• Streptokokken (u.a. Streptokokken A)
• Mycoplasma hominis
• Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum

Diagnostik bei Verdacht

Vitalparameter messen

Labordiagnostik

Hg1 und CRP, bei septischen Patientinnen präoperatives Labor inkl. Gerinnung und Blutgruppe, ggf. Blutkulturen

SST im Urin

Abdomenpalpation

Hinweise auf akutes Abdomen?

Spekulum-Einstellung

• Fluor Farbe und Konsistenz beurteilen, Erdbeerzervix
• Abstrichentnahme:
  • Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae DNA                zervikal
  • Mycoplasma/Ureaplasmen PCR
  • allgemeine vaginale Bakteriologie (Kultur)

--> CAVE: negative Abstrichresultate schliessen eine PID nicht aus!

• Nativbeurteilung (Leukorrhoe: das Fehlen von Leukozyten                      vaginal/cervikal hat einen guten negativen prädiktiven Wert von              95%; aber nicht spezifisch, schlechter positiver prädiktiver Wert              von -17%), KOH-Test

Bimanuelle Untersuchung

 PSS? Raumforderung oder Druckdolenz der Adnexlogen? Immobiler Situs?

TVUS

Hinweise auf Tuboovarialabszess, tubare Hyperämie, freie (verdickte) Flüssigkeit, IUD in situ?

Empirische Therapie

Aufgrund der möglichen langfristig negativen Auswirkungen einer Adnexitis/PID (z.B. Adhäsionen mit erhöhtem Risiko für EUG, Infertilität und chronic pelvic pain) sollte schon bei geringem Verdacht, vor allem bei jungen, 0-P, Patientinnen empirisch mit einer antibiotischen Therapie gestartet werden.

Ambulantes Management

• Immer, wenn möglich, ambulantes Management anstreben
• Voraussetzung: Patientin in gutem Allgemeinzustand
• Klinisch und laborchemische Verlaufskontrolle nach 2 Tagen

• CAVE M. genitalium ist bekannt dafür, dass es rasch Antibiotika-Resistenzen entwickelt
• In der Schwangerschaft soll Doxycyclin durch Azithromycin 1.5g einmalig mit Wiederholung nach einer Woche ersetzt werden
• Bei Chlamydien oder Gonokokken PID: Kontrollabstrich nach 2-3 Monaten (beim Gynäkologen)
• Kondome benutzen, bis antibiotische Therapie abgeschlossen ist

Stationäres Management

Kriterien für stationäres Management

Schwangerschaft, Übelkeit und Erbrechen, schweres Krankheitsgefühl (Fieber, Gliederschmerzen, starke Unterbauchschmerzen), Sepsiszeichen, Tuboovarial-Abszess ab 9cm, akutes Abdomen, therapierefraktäre ambulante Behandlung.

Bei Penicillin-Allergie und stationärem Management sehr grosszügig Rücksprache mit Dienstarzt Infektiologie. Bei Nachweis von N. gonorrhoeae zwingend notwendig.

Management des Tuboovarial-Abszesses: Punktion vs Operation vs exspektatives konservatives Management

Alleinige antibiotische Therapie für folgende Patientinnen möglich

• hämodynamisch stabil
• keinen Anhalt für rupturierten Abszess (insbesondere kein akutes            Abdomen, keine Sepsis-Zeichen)
• Abszess-Durchmesser <9cm
• prämenopausal
• adäquates Ansprechen auf die antibiotische Therapie

Minimalinvasive Therapie mittels transvaginaler Punktion

Indikation:

• Grundsätzlich sollte diese Methode bei jeder Patientin mit einem Tuboovarial-Abszess in Betracht gezogen werden, unabhängig von der Grösse
• Keine Limitation bezüglich Grösse des Befundes nach oben
• ev. lassen sich kleinere Abszesse rein konservativ behandeln, d.h. Punktion bei kleineren Abszessen, die trotz antibiotischer Therapie persistieren

Kontraindikation:

• Vd. a. Ruptur (akutes Abdomen) mit Sepsis-Zeichen (Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Azidose)

-> in diesem Falle sollte so schnell als möglich eine maximale Keimreduktion durch ausgiebiges Spülen des Abdomens erreicht werden!

Beachte:

• Grundsätzlich soll eine Patientin, sofern klinisch vertretbar, für mindestens 24 Stunden, besser 48h, antibiotisch anbehandelt werden, bevor die Punktion gemacht wird
• mündlicher Informed consent
• es braucht in ca. 30% der Fälle wiederholte Punktionen (2-4; >= 4 Punktionen in ca. 3%), die Patientin sollte darüber informiert werden

Material:

• Es braucht idealerweise 3 Leute
• Zimmer 48 gynäkologisches Ambulatorium
• Vaginales Punktionsset (liegt zusammengestellt im gynäkologischen Ambulatorium, inkl. Needle Guide Set und Ovum Aspiration Needle (17 GA, 35cm)
  • CAVE: dies sind die dickeren Punktionsnadeln als die AC-Nadeln (ev. müssen sie explizit bei den MPA's angefordert werden) 
• Vaginale Ultraschallsonde IC5-9-D
• Octenisept zur Desinfektion der hinteren Fornix (mittels Spekulumeinstellung)

Vorgehen:

• Idealerweise Analgesie vorgängig verabreichen (zB Oxynorm)
• Lagerung der Patientin auf dem gynäkologischen Stuhl
• Vorgängig transvaginalsonographische Überprüfung der Zugänglichkeit des Befundes und Lokalisation der Darmschlingen in Bezug auf die angedachte Stichrichtung
• Desinfektion der Vagina und hinteren Fornix 
• Falls Aspiration erschwert, dann Verdünnung des Abszessinhaltes mit sterilem 0.9% NaCl (CAVE schmerzhaft aufgrund Volumenzunahme)
• möglichst vollständige Abpunktion der Abszesshöhle
• Material ad Mikrobiologie (in seltenen Fällen kann eine Zytologie indiziert sein)

Procedere:

• Bei ambulantem oder stationärem Management: Laborkontrolle mit HG1 und CRP nach 2 Tagen (falls klinisch nicht vorgängig nötig) sowie TVUS-Kontrolle ebenfalls nach 2 Tagen mit ev. erneuter Punktion
• Antibiotisches Schema s.o.

Operative Therapie

Indikation zu stellen, wenn:

• Vd. a. Ruptur (akutes Abdomen)
• Sepsis-Zeichen (Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Azidose)
• wenn Kriterien für konservatives Management des Abszesses nicht          erfüllt sind

Beachte:

• die meisten Frauen mit Abszess benötigen eine Laparoskopie
• Grundsätzlich soll eine Patientin, sofern klinisch vertretbar, für                 mindestens 24 Stunden, besser 48h, antibiotisch anbehandelt                werden, bevor eine Operation geplant wird
• Operation wenn möglich geplant im Tagesverlauf machen, nicht im          Dienst, da es eine sehr anspruchsvolle Operation sein kann

Vorgehen:

• Laparoskopie: CAVE, ev. ist mit Verwachsungen, sicher aber                    vulnerablem Gewebe zu rechnen, daher ist ein offenes Eingehen            empfohlen
• Inspektion Oberbauch: Hinweise auf Fitz-Hugh-Curtis
• Inspektion Appendix: Hinweis auf Begleitappendizitis? --> ggf kann        Appendektomie sinnvoll sein
• Aufsuchen des Abszesses, das kann manchmal schwierig sein, es        lohnt sich ein Rumi-Manipulator (ohne Portiokappe) und ggf eine              transrektalsonographische Darstellung der Abszesshöhle(n)
• wenn möglich keine Adhäsiolyse, nur wo nötig, um den Abszess zu          erreichen
• Abszesseröffnung, Abstrichentnahme und ausgiebiges Spülen                (mehrere Liter; Keimreduktion!)
• Einlage Easy flow Drainage in den Douglas

Gezielte Antibiotische Therapie

Nach Erhalt der Abstrichresultate sollte die antibiotische Therapie resistenzgerecht angepasst werden, CAVE: bei klinischer PID sollte die Antibiose mit Doxycyclin, ggf auch Ceftriaxon i.v. und Metronidazol bis 14 Tage weitergeführt werden.

Bei Nachweis einer STD ist auch immer eine HIV- und Lues-Serologie sowie die Überprüfung des Hepatitis B-Impfstatus empfohlen.

Partnertherapie

Es sollten alle Geschlechtspartner der letzten 60 Tage mitbehandelt werden, um eine Reinfektion zu vermeiden.

Adnexitis und IUD

In der Literatur gibt es keine klare Unterscheidung zwischen Mirena und Cu-IUD bezüglich Adnexitis. Somit gelten nach aktueller Evidenz die folgenden Empfehlungen für beide Arten von IUD:

• Aufklärung über ein leicht erhöhtes Risiko einer PID in den ersten 20 Tagen nach IUD-Einlage (II-2A)
• Alle Frauen sollten anamnestisch über ihre Krankengeschichte und soziale Hintergrund, Partnerschaft befragt werden. Zudem sollten sie vaginal untersucht werden und je nach Risikoprofil und in Rücksprache mit der Patientin sollte ein Abstrichresultat über Chlamydien und Gonokokken durchgeführt werden. Abstrichergebnis muss jedoch nicht abgewartet werden (II-2B)
• Bislang gibt es keine Evidenz, eine asymptomatische Patientin routinemässig für eine bakterielle Vaginose zu screenen. (II-2C)
• Routinemässige Antibiotikaprophylaxe im Rahmen der IUD-Einlage wird nicht empfohlen.
• Standardvorgehen: vaginale Desinfektion vor Einlage und steriles Arbeiten (III-C)
• Im Falle der Diagnose einer PID bei einer IUD-Trägerin (Mirena- oder Kupfer-IUD) muss das IUD nicht entfernt werden. Sollte es innerhalb von 48-72 Stunden nach Beginn einer adäquaten Therapie nicht zu einer klinischen Verbesserung kommen, so muss die IUD-Entfernung jedoch in Betracht gezogen werden. Ein systematisches Review von 2013 zeigte, dass es keinen Unterschied gab im Outcome der PID-Therapie mit oder ohne Entfernung der IUD (vorwiegend Daten zur Kupfer-IUD). Zum Therapie-Outcome unter Mirena-IUD gibt es keine Daten.
• IUD ist eine sichere Verhütungsmethode für HIV-positive Patientinnen. (I-B)
• Eine IUD ist eine first-line Verhütungsmethode für Adoleszente. (I-A)

Literatur

AWMF S2k Leitlinie 059 – 006 Sexuell übertragbare Infektionen (STI)

STI Treatment Guidelines (cdc.gov)

Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, Reno H, Zenilman JM, Bolan GA. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021 Jul 23;70(4):1-187. doi: 10.15585/mmwr.rr7004a1. PMID: 34292926; PMCID: PMC8344968.

Greenstein Y, Shah AJ, Vragovic O, et al (2013) Tuboovarian abscess. Factors associated with operative intervention after failed antibiotic therapy. J Reprod Med 58:101–106

Caddy S et al. Best practices to minimize risk of infection with intrauterine device Insertion. J Obstet Gynaecol Can. 2014 Mar; 36 (3): 266-76

Ross, J., Guaschino, S., Cusini, M., & Jensen, J. (2018). 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD & AIDS, 29(2), 108–114. https://doi.org/10.1177/0956462417744099

Antibiotic Stewardship am LUKS

Barik K, Arya PK, Singh AK, Kumar A. Potential therapeutic targets for combating Mycoplasma genitalium. 3 Biotech. 2023 Jan;13(1):9. doi: 10.1007/s13205-022-03423-9. Epub 2022 Dec 15. PMID: 36532859; PMCID: PMC9755450.

Gjelland K, Ekerhovd E, Granberg S. Transvaginal ultrasound-guided aspiration for treatment of tubo-ovarian abscess: a study of 302 cases. Am J Obstet Gynecol. 2005 Oct;193(4):1323-30. doi: 10.1016/j.ajog.2005.06.019. PMID: 16202721.

Tepper NK, Steenland MW, Gaffield ME, Marchbanks PA, Curtis KM. Retention of intrauterine devices in women who acquire pelvic inflammatory disease: a systematic review. Contraception. 2013 May;87(5):655-60. doi: 10.1016/j.contraception.2012.08.011. Epub 2012 Oct 4. PMID: 23040135.

Autor: Dr. S. Verta
Autorisiert: Dr. S. Verta
Version: 11.02.2024
Gültig bis: 11.02.2025