Adnexitis

07.09.18 - Ergänzung Abschnitt operativ vs. konservatives Management

Inhaltsverzeichnis

Definition

PID = Endomyometritis u./o. Salpingitis u./o. Tuboovarialabszess u./o. pelvine Peritonitis

Erreger

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoe, gram negative Keime (H. influenzae, E. coli), Anaerobier, Streptokokken, Gardnerella vaginalis, Ureaplasmen, Mykoplasmen

NEU: Mycoplasma genitalium auch als wichtiger Erreger einer PID anerkannt. 

Diagnostik

BZ/P/T

Labor: Hg1 und CRP, bei septischen Patientinnen präoperatives Labor inkl. Gerinnung und Blutgruppe

SST im Urin!

Abdomenpalpation

Spekulum-Einstellung:

  • Fluor, Erdbeerzervix?
  • Abstrichentnahme: Welche Abstriche sollen abgenommen werden?
    • Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae DNA zervikal
    • Mycoplasma genitalium
    • Ev. Mycoplasma und Ureaplasma urealyticum Kultur
    • allgemeine vaginale Bakteriologie (Kultur)

--> CAVE: negative Abstrichresultate schliessen eine PID nicht aus! 

  • Nativbeurteilung (Leukorrhoe: das Fehlen von Leukozyten vaginal/cervikal hat einen guten negativen prädiktiven Wert von 95%; aber nicht spezifisch, schlechter positiver prädiktiver Wert von -17%), KOH-Test

Bimanuell: PSS? Raumforderung in der Adnexloge? Immobiler Situs?

TVUS: Hinweise auf Tuboovarialabszess? IUD?

  • CAVE: HIV --> schwere Verläufe und Symptome, aber gutes Ansprechen auf Antibiose!

Therapie

Ambulantes Management

  • Wenn immer, falls möglich
  • Voraussetzung: guter AZ
  • Aufgrund der möglichen langfristig negativen Auswirkungen einer Adnexitis/PID (zB Adhäsionen mit erhöhtem Risiko für EUG, Infertilität und chronic pelvic pain) sollte schon bei geringem Verdacht, vor allem bei jungen, 0-P, Patientinnen empirisch mit einer antibiotischen Therapie gestartet werden (NICHT erst auf die Abstrichresultate warten)
Ambulantes Therapieschema (Evidenzlevel 1a, A)
Ceftriaxon i.m. oder i.v. 500mg Einmaldosis
Doxycyclin p.o. 2x/d 100mg 14 Tage
Metronidazol p.o. 3x/d 500mg 14 Tage
Alternatives, ambulantes Therapieschema (Evidenzlevel 1a, A); vor allem bei  Nachweis von M. genitalium
Moxifloxacin p.o. 1x/d 400mg 14 Tage
  • Bei Chlamydien oder Gonokokken PID: Kontrollabstrich in 3 Monaten (beim Gynäkologen)
  • Partnertherapie bei Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoe und Mycoplasma genitalium (Bei Chlamydien: Doxycyclin 100mg 2x/d für 14 Tage, bei M. genitalium: Moxifloxacin 400mg/d für 14 Tage; bei GO Ceftriaxon 500mg iv. (beim Hausarzt))
  • Kondome benutzen, bis antibiotische Therapie abgeschlossen ist!

Stationäres Management

Kriterien für stationäre Therapie

Schwangerschaft, Übelkeit und Erbrechen, schweres Krankheitsgefühl (Fieber, Gliederschmerzen, starke Unterbauchschmerzen), Sepsiszeichen, V. a. Tuboovarial-Abszess, therapierefraktäre ambulante Behandlung.

Stationäres Therapieschema (Evidenzlevel 1a, A)
Ceftriaxon i.m. oder i.v. 500mg Einmaldosis
Doxycylcin i.v. 2x/d 100mg 4 Tage oder bis ca 48h afebril
Doxycyclin p.o. 2x/d 100mg bis ingesamt 14 Tage Doxycyclin
Metronidazol i.v. 3x/d 500mg initial i.v. bis ca 48h afebril
Metronidazol p.o. 3x/d 500mg bis ingesamt 14 Tage Metronidazol
Stationäres Therapieschema bei Penicillinallergie
Levofloxacin p.o. 1x/d 500mg 14 Tage
Metronidazol p.o. 3x/d 500mg 14 Tage

Bei Nachweis von M. genitalium sollte die Zugabe von Moxifloxacin erfolgen (s.oben). 

Tuboovarial-Abszess: Operation vs. expektatives konservatives Mangement

Antibiotische Therapie alleine für folgende Patientinnen möglich:

  • hämodynamisch stabil
  • keinen Anhalt für rupturierten Abszess (insbesondere kein akutes Abdomen, keine Sepsis-Zeichen)
  • Abszess-Durchmesser <9cm
  • prämenopausal
  • adäquates Ansprechen auf die antibiotische Therapie

Operative Therapie

Vorgehen:

  • Laparoskopie: CAVE, ev. ist mit Verwachsungen, sicher aber vulnerablem Gewebe zu rechnen, daher ist ein offenes Eingehen empfohlen

  • Inspektion Oberbauch: Hinweise auf Fitz-Hugh-Curtis
  • Inspektion Appendix: Hinweis auf Begleitappendizitis? --> ggf kann Appendektomie sinnvoll sein
  • Aufsuchen des Abszesses, das kann manchmal schwierig sein, es lohnt sich ein Rumi-Manipulator (ohne Portiokappe) und ggf eine transrektalsonographische Darstellung der Abszesshöhle(n)
  • wenn möglich keine Adhäsiolyse, nur wo nötig, um den Abszess zu erreichen
  • Abszesseröffnung, Abstrichentnahme und ausgiebiges Spülen (mehrere Liter; Keimreduktion!)
  • Einlage Easy flow

Indikation zu stellen wenn:

  • Vd. a. Ruptur (akutes Abdomen)
  • Sepsis-Zeichen (Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Azidose)
  • wenn Kriterien für konservatives Management des Abszesses nicht erfüllt sind

Beachte:

  • die meisten Frauen mit Abszess benötigen eine Laparoskopie
  • Grundsätzlich soll eine Patientin, sofern klinisch vertretbar, für mindestens 24 Stunden, besser 48h, antibiotisch anbehandelt werden, bevor eine Operation geplant wird
  • Operation wenn möglich geplant im Tagesverlauf machen, nicht im Dienst, da es eine sehr anspruchsvolle Operation sein kann

IUD und Adnexitis:

In der Literatur gibt es keine klare Unterscheidung zwischen Mirena und Cu-IUD bezüglich Adnexitis. Somit gelten nach aktueller Evidenz die folgenden Empfehlungen für beide Arten von IUD:

    1. Aufklärung über ein leicht erhöhtes Risiko einer PID in den ersten 20 Tagen nach IUD-Einlage (II-2A)
    2. Alle Frauen sollten anamnestisch über ihre Krankengeschichte und soziale Hintergrund, Partnerschaft befragt werden. Zudem sollten sie vaginal untersucht werden und je nach Risikoprofil und in Rücksprache mit der Patientin sollte ein Abstrichresultat über Chlamydien und Gonokokken durchgeführt werden. Abstrichergebnis muss jedoch nicht abgewartet werden (II-2B)
    3. Bislang gibt es keine Evidenz, eine asymptomatische Patientin routinemässig für eine bakterielle Vaginose zu screenen. (II-2C)
    4. Routinemässige Antibiotikaprophylaxe im Rahmen der IUD-Einlage wird nicht empfohlen.
    5. Standardvorgehen: vaginale Desinfektion vor Einlage und steriles Arbeiten (III-C)
    6. Milde bis moderate PID ist KEINE Indikation die IUD zu entfernen, ausser die Patientin wünscht dies oder es stellt sich keine Besserung nach 72h korrekter Antibiotikatherapie ein. In schweren Fällen einer PID sollte sich eher für eine Entfernung entscheiden. (I-B)
    7. IUD ist eine sichere Verhütungsmethode für HIV-positive Patientinnen. (I-B)
    8. Eine IUD ist eine first-line Verhütungsmethode für Adoleszente. (I-A)

Literatur

  1. Greenstein Y, Shah AJ, Vragovic O, et al (2013) Tuboovarian abscess. Factors associated with operative intervention after failed antibiotic therapy. J Reprod Med 58:101–106
  2. Caddy S et al. Best practices to minimize risk of infection with intrauterine device Insertion. J Obstet Gynaecol Can. 2014 Mar; 36 (3): 266-76
  3. Ross, J., Guaschino, S., Cusini, M., & Jensen, J. (2018). 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. International Journal of STD & AIDS, 29(2), 108–114. https://doi.org/10.1177/0956462417744099

Autor: Stephanie Verta (Stefanie Pelikan, Ivo Fähnle)
Autorisation: Ivo Fähnle
Version: 04/2020