1 Definitionen und Klassifikationen

Als abnorme uterine Blutung wird jede uterine Blutung bezeichnet, die nicht auf den normierten Menstruationszyklus zurückzuführen ist. Abweichungen von der Norm können Häufigkeit, Dauer, Zeitpunkt oder Menge der Blutung betreffen.

• Das Risiko für ein Endometriumkarzinom oder eine atypische Endometriumhyperplasie bei prämenopausalen Frauen mit abnormen uterinen Blutungen liegt unter 1,5 %. 
• Das Risiko für ein Endometriumkarzinom bei AUB in der Prämenopause beträgt 0,33 %.
• Individuell liegt das Risiko höher für Patientinnen mit Risikofaktoren (BMI, Familienanamnese (Lynch-Syndrom)

Für abnorme uterine Blutungen in der Postmenopause siehe Beitrag: Postmenopausale Blutung:: Obsgyn-Wiki

Tabelle 1: nach UpToDate: Abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age patients: Terminology, evaluation, and approach to diagnosis - UpToDate (Stand  10.05.2023)

Palm-COEIN Klassifikation nach FIGO 2011

Klassifikation der AUB in der Prämenopause durch FIGO, beschreibt 9 mögliche Ursachen für AUB, sie sollen bei den differenzialdiagnostischen Überlegungen helfen. Zu den PALM-Komponenten zählen strukturelle Ursachen, welche durch Bildgebung/Histologie diagnostiziert werden können, während die COEIN Komponenten die nicht-strukturell bedingten Ursachen zusammenfassen.

Differentialdiagnosen

2 Diagnostik bei AUB in der Prämenopause

Anamnese

Genaue Zyklusanamnese, Beginn der Blutungsstörungen, Hinweise auf Infektionen, Traumata, vorhergehender GV, Schmerzen bzw. Dysmenorrhoe, Hinweise auf Gerinnungsstörung, Hinweise auf weitere endokrine Störungen, Medikamenteneinnahme (Gerinnungs-beeinflussende Medikamente; Tamoxifen; Hormone), chronische Erkrankungen, Voroperationen, Hinweise auf Hämaturie oder Hämatochezie, Schwangerschaftsanamnese, Risikofaktoren für Endometriumkarzinom, Familienanamnese

Körperliche Untersuchung

Vitalparameter, Temperatur

Hautveränderungen (z.B. Petechien), Androgenisierungszeichen, Galaktorrhoe

Spekuläre Untersuchung

Beurteilung der aktuellen Blutungsmenge, Transformationszone (Ektopieblutung), Tumore, Polypen oder Myome in statu nascendi, Verletzungen, Fremdkörper, ggf. auch Kolposkopie.

Immer Mitbeurteilung von Urethra und Anus.

Nativ, evtl. Abstrichentnahme zervikal (Chlamydien/Gonokokken), evtl. PAP-Abstrich, evtl. Biopsieentnahme

Bimanuelle Untersuchung

Portio-Hebe oder-Schiebeschmerz, Raumforderungen Uterus/Adnexen, Grösse und Mobilität Uterus

Labor

SST im Urin (ggf. bHCG im Serum)

Nach Indikation: Hg1, präoperatives Labor mit T&S, Hormonstatus (Hormonstatus unregelmässig), Gerinnungsanalyse, Leber- und Nierenwerte

Sonographie

Hinweise auf organische Genese (Polyp, Myom, Reste nach Abort/Interruptio, AV-Malformation, Isthmocele bei St.n. Sectio); Beurteilung Endometrium nach IETA (siehe Link unten); Beurteilung der Ovarien (Follikelpersistenz, PCO-like Ovarien, Adnextumore), anatomische Uterusanomalien, Hinweise auf Adenomyosis uteri

Hydrosonografie bei Vd.a. Polyp oder intrakavitäres Myom

Zytologie/invasive Diagnostik

Pipelle de Cornier

HSC/Curettage (Indikation siehe Grafik unten nach S3 Leitlinie Endometriumkarzinom 09/2022), ggf. Resektoskopie

Abbildung 1: S3-Leitlinie Endometriumkarzinom Langversion (awmf.org), Stand 10.05.2023

3 Therapieoptionen

Die optimale Therapiewahl bei AUB ist individuell und von zahlreichen Faktoren abhängig. Hierzu zählen neben der Ursache der Blutung, auch die Blutungsintensität, assoziierte Symptome, Kinderwunsch, Alter, Komorbiditäten und viele mehr.

Eine akute, hämodynamisch relevante Blutung verlangt in den meisten Fällen eine Therapie mittels Curettage.

Bei Vorliegen von «Red Flag»-Symptomen ist ebenfalls eine grosszügige Abklärung mittels HSC, Curettage zum Ausschluss einer Malignen Ursache empfohlen. Hierzu zählen:

• Persistierende intermenstruelle Blutungen, wenn > 45-jährig oder Risikofaktoren für Endometriumkarzinom (z.B. BMI >30, Tamoxifen-Therapie, Diabetes, Lynch-Syndrom)
• Therapieversagen bei > 45jährigen Patientinnen
• Sonographische Auffälligkeiten (z.B. > 20mm Dicke, inhomogen, unscharf begrenzt, etc.)

Ist die primäre Ätiologie bekannt, sollte diese, wenn möglich ursächlich angegangen werden.

Strukturelle Ätiologien

Endometriumpolypen:

• Rate an malignen Polypen in postmenopausalen Patientinnen ist höher als in prämenopausalen Patientinnen (4.93% versus 1.12 %) und höher bei Patientinnen mit Polyp-bedingten Blutungsstörungen im Vergleich zu asymptomatischen Patientinnen (5.14% versus 1.89% in prämenopausalen Patientinnen und 4.47% versus 1.51% der postmenopausalen Patientinnen) (Uglietti et al., 2019, Lee et al., 2010)
• Trotzdem: Bei postmenopausalen Patientinnen: Hysteroskopische Polypresektion mit oder ohne Blutung
• Bei prämenopausalen Patientinnen: im Gesamtkontext beurteilen (Blutungsstörungen, Symptomatik, HCG etc.), ein Zuwarten und Kontrolle nach 1-4 Monaten postmenstruell ist meist gerechtfertigt.
• Bei störenden oder persistierenden Blutungsstörungen prämenopausal, a.e. durch den Polypen bedingt, ist ein operatives Vorgehen berechtigt; und anzustreben, wenn im Gesamtkontext (BMI, Familienanamnese (CAVE Lynch)) das Karzinom-Risiko individuell erhöht ist!

Uterus myomatosus mit Blutungsstörung und Familienplanung nicht abgeschlossen:

• Medikamentöse Optionen: Tranexamsäure, kombinierte Kontrazeptiva, Mirena ®-IUD, GnRH-Analoga (ggf. auch präoperativer Therapieversuch)
• Intrakavitäre Resektoskopie
• Myom-Embolisation
• Operatives Vorgehen, v.a. bei nicht therapierbaren Blutungsstörungen, abgeschlossener Familienplanung und/oder Wunsch der Patientin: Hysterektomie

Adenomyosis:

• Endokrine Endometriosetherapie oder Mirena
• Bei Therapieversagen und abgeschlossener Familienplanung: Hysterektomie

Restmaterial nach Abort/Interruptio:

• Sehr zurückhaltendes operatives Vorgehen, am besten abwartendes Vorgehen (mind. 4 Monate abwarten falls von Blutung tolerabel), ggf HCG-Kontrolle
• Evtl. regelmässige Blutungsauslösung mit COC in der Intervall-Einnahme

Ektopie:

• Ggf. Laserkoagulation

Funktionell/Hormonelle Ätiologien

Infektion:

• Therapie entsprechend Errgernachweis

Gerinnungsstörungen:

• Hämatologische Abklärung und Therapie in Rücksprache mit Hämatologen (z.B. Tranexamsäure, KOK, Mirena®-IUD, etc.)

Follikelpersistenz:

• Zuwarten
• Bei hochaufgebautem Endometrium (>5mm): Primolut N ® 5mg 1-1-1 für 10 Tage mit anschliessender Abbruchblutung (Patientin unbedingt hierüber aufklären!)
• Falls rezidivierend: hormonelle Zyklusregulation (Mirena®-IUD, KOK)

HMB (Heavy menstrual bleeding)/Idiopathische Hypermenorrhoe

(siehe auch Link HMB Endokrinologie: Heavy menstrual Bleeding (HMB) :: Obsgyn-Wiki):

• Nicht-hormonell: NSAR (z.B. Irfen 600mg 1-0-1 oder Mefenaminsäure 500mg 1-1-1), Tranexamsäure (Cyklokapron 1g 1-1-1, max. 5 Tage
• Levonorgestrel IUD (Mirena ®), kassenpflichtig bei idiopathischer Hypermenorrhoe
• Kombinierte orale Kontrazeptiva (v.a. Dienogest oder Nomegestrol z.B. Valette ®, Qlaira ®, Zoely ® nach Ausschluss Kontraindikationen entsprechend SGGG-Liste
• Progesteron-Only-Pill (Visanne ®)

4 Tamoxifen und Blutungsstörungen

Die Therapie mit Tamoxifen ist ein Risikofaktor für das Auftreten von Endometriumpolypen, -hyperplasie und auch -karzinomen.

Ein sonographisches Screening des Endometriums bei asymptomatischen Patientinnen unter Tamoxifen ist trotzdem nicht indiziert.

Eine AUB bei prämenopausalen Patientinnen unter Tamoxifen muss hingegen zwingend abgeklärt werden.

Typische Phänomene des Endometriums bei Tamoxifen-Einnahme im Ultraschall sind:

• Vakuolen
• Swiss-Cheese-Phänomen
• Hoch aufgebautes, vom Myometrium schwer abgrenzbares Endometrium

5 Literatur

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S3 Leitlinie Endometriumkarzinom 09/2022

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Wouk N, Helton M. Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American Family Physician. Volume 99, Number 7, April 1, 2019

Autor: Dr. S. Verta
Autorisiert: Dr. S. Verta
Version: 14.06.2023
Gültig bis: 14.06.2024