Endometriose - Vorgehen ausserhalb Endometriose-Sprechstunde

21.10.20 - alles neu

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Endometriose ist eine sehr häufige Erkrankung der vorwiegend prämenopausalen Frau, es wird geschätzt, dass weltweit über 176 Mio Frauen betroffen sind. Die Dunkelziffer ist wahrscheinlich um ein Vielfaches höher.

Die Chancen sind also gross, dass auch in der allgemeinen Sprechstunde, bei so manch einer Patientin, differenzialdiagnostisch eine Endometriose in Frage kommt.

Somit sind alle aufgefordert, auch wenn die Konsultation aus einem anderen Grund erfolgt, an die Endometriose zu denken.

Was kann man bereits in der allgemeinen Sprechstunde beachten:

Anamnese

  • Leitsymptom: Dysmenorrhoe, 1° oder 2°; Schmerzmittelbedarf
  • weitere typische damit assoziierte Probleme und Symptome
    • tiefe Dyspareunie --> häufig auf eine Seite verstärkt
    • Dysurie, Hämaturie
    • Dyschezie, Hämatochezie
    • chronisch pelvic pain
    • Infertilität
  • Zyklusanamnese (Dauer, Stärke)
  • Vorhergehende hormonelle Therapien erfragen; bestand eine Besserung der Beschwerden darunter? allgemein Verträglichkeit der Hormone
  • Allgemeine Stuhlanamnese, Obstipation/Konstipation, gesteigerte Stuhlfrequenz oder Diarrhoe während der Mens
  • Allgemeine Miktionsanamnese, OAB-Beschwerden, gesteigert während der Mens, Blasenentleerungsstörung
  • G?, P?, besteht Kinderwunsch (Kinderwunschaspekt in der Therapieplanung sehr wichtig)
  • Familienplanung abgeschlossen?
  • Vorhergehende Operationen? Endometriose-Diagnose ev. schon gestellt; wenn vorhergehende Endometriose-Operationen: Bitte Unterlagen organisieren!

 

Untersuchung

  • Bei der Spekulumeinstellung auf Endometrioseherde im Bereich der Vaginalwände oder Portio achten (va Fornices)
  • Bimanuelle Palpation: Uterus retro? Uterus mittig mobil oder auf eine Seite verschoben mit Immobilität auf der Seite? Raumforderung palpabel, Septum recto-vaginale frei? Schmerzen auslösbar, die mit bspw. Dyspareunie korrelieren?
  • TVUS: Uterus retro? Zeichen einer Adenomyosis (ungleiche Dicke von Hinter- u. Vorderwand, inhomogene Bereiche, Lakunen, hyperechogene Spots, inhomogene Perfusion, Endo-Myometrane Junktionszone, Question-mark Sign, Rain in the Forrest Phänomen)? Uterus auf eine Seite verschoben? Ev. Septum recto-vaginale mitbeurteilen. Douglas frei? Harnblasenwand, Hinweis auf RF? Ovarien: Endometriome?, ev. AFC je nach Fragestellung Kinderwunsch, Mobilität des Situs beurteilen.
  • TAUS: Nierensonographie! Bei Vd.a. Endometriose bitte NIE den Nierenschall vergessen
  • bei Hämaturie: Urinstatus und Sediment (ggf andere DD)https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/uog.15955

Mögliche weitere Abklärungen

in Rücksprache mit jemandem vom Endometriose-Team kann bei

  • Hämaturie (falls andere Ursache ausgeschlossen wurden) eine Zystoskopie (im BBZ)
  • Hämatochezie (zum Ausschluss eines Tumors) eine Koloskopie/Rektoskopie

angemeldet werden

 

in erster Linie bitte kein CT oder MRT ohne Rücksprache anmelden. Dies ist praktisch nie nötig!

 

Therapie

Die Therapie der Wahl, vor allem langfristig und in aller Regel in 1. Linie (ausser die Patientin hat einen aktuellen Kinderwunsch) ist:

 

- die endokrine Therapie mit einem Gestagen-mono-Präparat -

  • Nach ausführlichem Gespräch und Wunsch der Patientin kann auch schon mit der medikamentösen Therapie begonnen werden: zB.
    • Visanne® (Zugelassen zur Therapie der Endometriose, von KK übernommen) oder
    • Primolut N (1x/d fix, ohne Pausen)
  • Nur im Ausnahmefall (Verträglichkeit, Patientenwunsch) COC, aber dann nur im LANGZYKLUS!

 

Procedere

Ev. Vorstellung der Patientin am Gyn-Board (Mittwochs, 12.30 - 13.00 Uhr)

Zuweisung in die Endometriosesprechstunde, falls Patientin weitere Abklärungen und Beratung diesbezüglich wünscht.

Unter Umständen kann auch ein kombinierter Termin zusammen mit dem Kinderwunsch sinnvoll sein (Patientin wird hierfür aufgeboten).

Klassifikation der Endometriose

Anhand der Untersuchungs- und Ultraschallbefunde kann bereits versucht werden, die Endometriose zu klassifizieren.

1. rASRM

von: Engel, Jörg & Berkes, Eniko & Tinneberg, Prof. (2015). Klassifikation der Endometriose. Der Gynäkologe. 48. 10.1007/s00129-014-3423-z.

  • CAVE: Ist das am Häufigsten verwendete Klassifikationssystem, es korreliert jedoch sehr schlecht mit den Symptomen, beschreibt die Tief-infiltrierende Endometriose nicht ausreichend und sagt nichts aus über den Schwierigkeitsgrad der Operation.

 

2. ENZIAN

Working group of ESGE, ESHRE, and WES, Keckstein J, Becker CM, et al. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis. Hum Reprod Open. 2020;2020(1):hoaa002. Published 2020 Feb 12. doi:10.1093/hropen/hoaa002

  • Die ENZIAN Klassifikation zeigt eine signifikant bessere Korrelation zwischen dem Ausmass der Erkrankung und dem Schwierigkeitsgrad und Länge der Operation sowie den Symptomen.

 

NEU: #ENZIAN

  • Dies beschreibt zusätzlich zu A, B und C und FA/FB/FI/FU noch den peritonealen und ovariellen Befall, sowie den Zustand der Adnexen
  • so kann das Ausmass der Erkrankung vollständig, verständlich und reproduzierbar beschrieben werden

3. Endometriosis Fertility Index (EFI) - postoperative Klassifikation

von: Engel, Jörg & Berkes, Eniko & Tinneberg, Prof. (2015). Klassifikation der Endometriose. Der Gynäkologe. 48. 10.1007/s00129-014-3423-z.

 

  • Die Dokumentation des intraoperativen Befundes im Sinne des EFI hat prognostischen Wert in Frauen mit Infertilität.
  • der EFI basiert auf folgenden 3 Punkten:
    • postoperativer Befund (Intaktheit/Funktion der Tuben/Ovarien als Punktwert von 0-4)
    • Anamnestische Faktoren
    • rASRM-Score
  • Je nach errechnetem EFI-Score kann anhand der Normkurve die geschätzte Schwangerschaftwahrscheinlichkeit abgelesen werden.
  • Nützlich für das Planen des weiteren Vorgehens bei Endometriosepatientinnen mti Kinderwunsch

Literatur

  • Working group of ESGE, ESHRE, and WES, Keckstein J, Becker CM, et al. Recommendations for the surgical treatment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis. Hum Reprod Open. 2020;2020(1):hoaa002. Published 2020 Feb 12. doi:10.1093/hropen/hoaa002
  • Working group of ESGE, ESHRE and WES, Saridogan E, Becker CM, et al. Recommendations for the Surgical Treatment of Endometriosis. Part 1: Ovarian Endometrioma. Hum Reprod Open. 2017;2017(4):hox016. Published 2017 Dec 19. doi:10.1093/hropen/hox016
  • ESHRE guideline on endometriosis 2013
  • Engel, Jörg & Berkes, Eniko & Tinneberg, Prof. (2015). Klassifikation der Endometriose. Der Gynäkologe. 48. 10.1007/s00129-014-3423-z.

Autor: Stephanie Verta
Autorisiert: Ivo Fähnle
Version: 10/2020