Antithrombotische Therapie und Prophylaxe in der Schwangerschaft und im Wochenbett

Inhaltsverzeichnis

Luzerner Leitlinie in Kürze

Therapie eines thrombo-embolischen Ereignisses in   der Schwangerschaft

  •   Therapie einer venösen Thromboembolie in der Schwangerschaft während   der ganzen SS bis mind. 6-8 Wochen postpartal nötig.
  •   Gesamtdauer mind. 3 Monate bei sekundärer, mindestens 6 Monate lang   bei primärer VTE oder wenn Risikofaktoren für VTE persistieren.
  •   Therapie der 1. Wahl ist ein niedermolekulares Heparin (Bsp. Fragmin)   nach untenstehendem Schema.
  •   Zusätzlich dazu bei akuten Beinvenenthrombose: Kompressionsstrümpfe   Klasse II, Kühlende Umschläge und Mobilisation.
  •   Zusätzlich dazu bei akuten Lungenembolie: Halbsitzende Lagerung,   Sauerstoffzufuhr (6L/min). Bei instabiler Pat. Schockbehandlung (Anästhesie   beiziehen), ggf Verlegung auf IPS.

 

Schema zur   Antikoagulation bei thromboembolischen Ereignis in der Schwangerschaft:

Akute Phase (ersten 4 Wochen):   

  •   Fragmin®  100 IE/kg KG/12 stündlich subkutan.
  •   Anti-Faktor-Xa Kontrolle: Peak-Messung 2-4 h nach s.c. Injektion.
  •   Falls Dosisanpassung nötig. Nach 2. – 4. Dosis nach Dosisanpassung.
  •   Ziel anti-Faktor-Xa:   0.5 –   1.0 U/ml.

 

Danach Sekundärprophylaxe:       

  •   Während ganzer SS und mind. 6-8 Wochen postpartal.
  •   Fragmin®  150 IE/kgKG/24 Std. s.c..
  •   Ziel anti-Faktor-Xa:   0.6 –   1.3 U/ml (=Erfahrungswert).
  •   Ab 36. SSW soll die Dosis auf 2 Gaben pro Tag aufgeteilt werden, zur   besseren Steuerbarkeit bei Wehenbeginn.
  •   Kontrolle des anti-Faktor-Xa 1x pro Monat mit Tc-Kontrolle zusammen   (ggf. durch Hämatologie).

 

Peripartales   Management bei Schwangeren unter Sekundärprophylaxe

Das unten aufgeführte Schema ist eine Richtlinie und kann/soll immer   der speziellen Situation der Patientin angepasst werden. Anästhesie mit   einbeziehen.

  •  Fragmin 24 Std vor Entbindung/Sectio/PDA stoppen.
  • Beginn mit   unfraktioniertem Heparin, Liquemin, zum Zeitpunkt wo die nächste Fragmingabe   fällig wäre.

=> Beginn mit Bolus 5000 IE   i.v., und 200-300 IE/kg KG/24 Std. Liquemin® i.v. pro 24Std, in 500ml Glucose   5% (Infusionsgeschwindigkeit 7 Tropfen/Min).

=> Kontrolle anti-Faktor-Xa   nach 4-6 Std. nach Therapiebeginn. Therapeutischer Bereich 0.35 – 0.7 U/ml   muss innerhalb von 24 Std. erreicht werden.

- Steht Geburt/Sectio/PDA bevor:  Mind. 4-6 Std vor Geburt/Sectio/PDA        Liquemin® stoppen. 

- PDA möglich wenn 4-6 Std. Liquemin        gestoppt ist und anti-Faktor-Xa <0.1U/ml ist.

 

- Falls Blutungsrisiko klein/normal postpartal/postoperativ:        

=> Direkter Beginn mit Fragmin möglich, 6 Std.   nach SG/Sectio mit Dosis Fragmin 75 IE/kgKG s.c.. Ab erstem Tag postoperativ   oder 2. Tag nach SG Fragmin Dosis auf 150 IE/kgKG 1x täglich s.c.

 

- Falls Blutungsrisiko hoch postpartal/postoperativ:

=> 4 Std. nach Geburt/Sectio   Wiederbeginn mit Liquemin® iv. (Dosierung wie antepartal, bzw. je nach   Blutungsrisiko tiefere Dosis) solange das Blutungsrisiko hoch ist. Danach   Umstellung auf Fragmin 150IE/kgKG 1x täglich.

 

Nebeneffekte von Heparin:       Blutungen,   sehr selten Thrombopenie (HIT) und Hautnekrosen (HIT), unsicher Osteoporose   (Therapiedauer > 7Wochen; häufiger bei UFH als NMH).

 

Zweck, Prinzip

Häufigkeit:

Thromboembolische Erkrankungen treten in der Schwangerschaft etwa 4- bis 6-mal, im Wochenbett 20- bis 30-mal häufiger auf als bei nichtschwangeren Frauen.

Zusätzliche Risikofaktoren:    Z.n. venöser  Thromboembolie (VTE), Thrombophilie, Immobilisation, chirurgische Eingriffe, Adipositas, Mehrlingsschwangerschaft, Alter.

Begriffe und Abkürzungen

VTE = venöse Thromboembolie

HIT = Heparin-induzierte Thrombozytopenie

OAK = orale Antikoagulation

Primäre VTE = VTE ohne bekannten Auslöser

Sekundäre VTE = VTE ausgelöst durch Risikofaktoren wie Zustand nach Chirurgie, Trauma, Immobilisation, Reisen, schwere internistische KH, usw.

 

Therapie eines thrombo-embolischen Ereignisses in der Schwangerschaft

Die unten aufgeführten Schemas sind Richtlinien und können/sollten immer der speziellen Situation der Patientin angepasst werden. Die Hämatologen sollten grosszügig mit einbezogen werden.

  • Therapie einer venösen Thromboembolie in der Schwangerschaft während der ganzen SS bis mind. 6-8 Wochen postpartal nötig.
  • Gesamtdauer mind. 3 Monate bei sekundärer, mindestens 6 Monate lang bei primärer VTE oder Risikofaktoren für VTE persistieren.
  • Therapie der 1. Wahl ist ein niedermolekulares Heparin (Bsp. Fragmin) nach untenstehendem Schema.
  • Zusätzlich dazu bei akuten Beinvenenthrombose: Kompressionsstrümpfe Klasse II, Kühlende Umschläge und Mobilisation.
  • Zusätzlich dazu bei akuten Lungenembolie: Halbsitzende Lagerung, Sauerstoffzufuhr (6L/min). Bei instabiler Pat. Schockbehandlung (Anästhesie beiziehen), ggf Verlegung auf IPS.

 

Schema zur Antikoagulation bei thromboembolischen Ereignis in der Schwangerschaft:

=> Akute Phase (ersten 4 Wochen):        

  • Fragmin®  100 IE/kg KG/12 stündlich subkutan.
  • Anti-Faktor-Xa Kontrolle: Peak-Messung 2-4 h nach s.c. Injektion.
  • Falls Dosisanpassung nötig. Nach 2. – 4. Dosis nach Dosisanpassung.
  • Ziel anti-Faktor-Xa:   0.5 – 1.0 U/ml.

=> Danach Sekundärprophylaxe: 

  • Während ganzer SS und mind. 6-8 Wochen postpartal.
  • Fragmin®  150 IE/kgKG/24 Std. s.c..
  • Ziel anti-Faktor-Xa:   0.6 – 1.3 U/ml (=Erfahrungswert).
  • Ab 36./38. SSW soll die Dosis auf 2 Gaben pro Tag aufgeteilt werden, zur besseren Steuerbarkeit bei Wehenbeginn.
  • Kontrolle des anti-Faktor-Xa 1x pro Monat mit Tc-Kontrolle zusammen.

Peripartales Management bei Schwangeren unter Sekundärprophylaxe

Das unten aufgeführte Schema ist eine Richtlinie und kann/soll immer der speziellen Situation der Patientin angepasst werden. Anästhesie mit einbeziehen.

  • Fragmin 24 Std vor Entbindung/Sectio/PDA stoppen.
  • Beginn mit unfraktioniertem Heparin, Liquemin, zum Zeitpunkt wo die nächste Fragmingabe fällig wäre.

=> Beginn mit Bolus 5000 IE i.v., und 200-300 IE/kg KG/24 Std. Liquemin® i.v. pro 24Std, in 500ml Glucose 5% (Infusionsgeschwindigkeit 7 Tropfen/Min).

=> Kontrolle anti-Faktor-Xa nach 4-6 Std. nach Therapiebeginn. Therapeutischer Bereich 0.35 – 0.7 U/ml muss innerhalb von 24 Std. erreicht werden.

  • Steht Geburt/Sectio/PDA bevor:  Mind. 4-6 Std vor Geburt/Sectio/PDA      Liquemin® stoppen.
  • PDA möglich wenn 4-6 Std. Liquemin      gestoppt ist und anti-Faktor-Xa <0.1U/ml ist.

 Falls Blutungsrisiko klein/normal postpartal/postoperativ:   

=> Direkter Beginn mit Fragmin möglich, 6 Std. nach SG/Sectio mit Dosis Fragmin 75 IE/kgKG s.c.. Ab erstem Tag postoperativ oder 2. Tag nach SG Fragmin Dosis auf 150 IE/kgKG 1x täglich s.c.

Falls Blutungsrisiko hoch postpartal/postoperativ:

=> 4 Std. nach Geburt/Sectio Wiederbeginn mit Liquemin® iv. (Dosierung wie antepartal, bzw. je nach Blutungsrisiko tiefere Dosis) solange das Blutungsrisiko hoch ist. Danach Umstellung auf Fragmin 150IE/kgKG 1x täglich.

Nebeneffekte von Heparin: Blutungen, sehr selten Thrombopenie (HIT) und Hautnekrosen (HIT), unsicher Osteoporose (Therapiedauer > 7Wochen; häufiger bei UFH als NMH).

Postpartale Sekundärprophylaxe

Grundsätzlich wie bei allen nichtschwangeren Patienten.

  • Ab 1. Postoperativen Tag oder 2. Postpartalen Tag ohne Blutungsrisiko Fragmin® initial150IE/kgKG 1x täglich s.c für insgesamt mind. 6-8 Wochen postpartal.
  • Oder Umstellung auf OAK (Marcoumar®), überlappend mit Fragmin bis INR-Wert 2x im gewünschten Bereich war (INR-Ziel-Wert 2-3).
  • Nach Sectio sollte frühestens ab  3. Postop. Tag die Umstellung auf OAK ( Marcoumar®) begonnen werden, überlappend mit Fragmin bis INR-Wert 2x im gewünschten Bereich war (INR-Ziel-Wert 2-3).

Stillzeit:    

  • Unter NMH oder UNH ist Stillen möglich.
  • Unter Marcoumar® muss dem Säugling 2 mg Konakion® peroral mindestens 1x pro Woche verabreicht werden und das KiSPi informiert werden.
    • Unter Sintrom® muss dem Säugling kein Konakion verabreicht werden.
    • Die neueren OAK sind kontraindiziert. (Fehlende Studien)

Prävention/Prophylaxe einer VTE in der Schwangerschaft

Indikation:

 

Schwangerschaft

(NMH)

Wochenbett

(NMH/OAK)

Langzeit OAK 1)

+

+

Rezidivierende VTE

+

+

Homozygote/multiple Defekte:
mit VTE
ohne VTE


+
+

 
+
+

Antithrombin-Mangel:
mit VTE
ohne VTE

 
+
+

 
+
+

Primäre    VTE: 2)

mit Thrombophilie

ohne Thrombophilie

 

+

+   3)

 

+

+

Sekundäre VTE: 4)

 

mit Thrombophilie

ohne Thrombophilie

 

 

(+)   3)

(-)   3)

 

 

+

(+)   3)

 

Thrombophilie und negative PA für VTE,   aber positive FA für VTE

(-)   3)

(+)   3)

Thrombophilie und negative PA für VTE,   negative FA für VTE

-

(+)   3)

 1) „Mechanische Herzklappen“ siehe später.

2) Definition primäre VTE: ohne bekannten Auslöser

3) Beachte auch: Alter, Gewicht, Anzahl Geburten.

4) Pille und SS gilt hier nicht als „sekundär“. Definition sekundäre VTE: VTE ausgelöst durch Risikofaktoren wie Zustand nach Chirurgie, Trauma, Immobilisation, Reise, schwere internistische KH, usw.

  • Alle mit VTE in Anamnese: Kompressionsstrümpfe      Klasse II bis 6-12 Wochen nach der Geburt.
  • Beginn der Prophylaxe sobald die      Schwangerschaft bekannt ist.
  • Tc-Kontrolle vor Therapiebeginn und 1x      pro Monat, zusammen mit allfälliger anti-Faktor-Xa Kontrolle. (CAVE: HIT,      selten)
  • Dosis: 75 U/kg KG
  • Anti-Faktor-Xa Kontrolle: 1x pro Monat      (Peak-Messung); Ziel: 0.2 – 0.4 U/ml

 

Mechanische Herzklappen:

  • NMH 100U/kgKG alle 12 STd. ab positivem SS-Test
  • Peripartales Management in Absprache mit Hämatologie und Anänsthesie
  • Postpartale Umstellung auf OAK
  • Anti-Faktor-Xa Kontrolle: Peak-Messung erstmals nach der 3.-5. Dosis. Nach 2.-4. Dosis nach Dosisanpassung.
  • 1x pro Monat anti-Faktor-Xa Kontrolle
  • Ziel: 0.8 – 1.2 U/ml
  • Tc-Kontrollen zusammen mit anti-Faktor-Xa Kontrollen

Spezielle Situationen:

=> Thrombophilie und  Abort / IUGR

  • NMH 75U/kgKG
  • Anti-Faktor-Xa Kontrolle: 1x pro Monat (Peak-Messung)
  • Ziel: 0.2-0.4 U/ml
  • Tc-Kontrolle zusammen mit anti-Faktor-Xa

 => Antiphospholipid-AK / Lupus-Antikoagulanz und „Schwangerschaftsprobleme“

  • Anamnese von 2 oder mehr Aborte oder > 1 IUFT, Präeklampsie oder IUGR.
  • NMH wie bei ‚Prophylaxe einer VTE in SS‘
  • Zusätzlich 100mg Aspririn sobald positive Herzaktion feststellbar bis 34 +0 SSW.

=> Thrombophilie und Präeklampsie

  • NMH 75 U/kgKG
  • Anti-Faktor-Xa Kontrolle: 1x pro Monat (Peak-Messung 2 – 4 h nach Gabe)
  • Ziel: 0.4-0.6 U/ml
  • Ggf gleichzeitige Gabe von Aspirin (RS mit LA Geburtshilfe)
  • Tc-Kontrolle zusammen mit anti-Faktor-Xa Kontrolle

Prävention einer VTE für Schwangere auf Flugreisen

Grundsätzlich ist eine Thrombose-Prophylaxe in jedem Trimenon und bis 6 Wochen postpartal empfohlen, falls die Flugdauer > 6 Stunden dauert.

≤ 50kg             -> Fragmin® 2500 IE s.c. 1x1

50-100kg         -> Fragmin® 5000 IE s.c. 1x1

> 100kg           -> Fragmin® 7500 IE s.c. 1x1

Mitgeltende Unterlagen

Die Tabelle dient als grobe Orientierung. Jedoch verwenden wir nicht das aPTT, sondern den anti-Faktor-Xa!                  

Literatur

ACCP-Guidelines, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis in Pregnancy : 9th ED, 2012.

Boehlen F. et al: ‚Antithrombotische Therapie und Prophylaxe in Schwangerschaft und Puerperum‘: Swiss Medical Forum 2013; 13 (38): 741-743.

Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Internsivmedizin (DGAI), 2nd ED: Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombo-embolieprophylaxe/antithrombotische Medikation.

Unter Berücksichtigung diverser Richtilinien der Hämatologie LUKS

Autor: N. Mathys
Autorisiert: M. Hodel
Version vom 10.09.2014
Gültig bis 30.06.2021