Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft

05.12.17 - Nabelschnurblutbestimmung Schilddrüsenhormone - Schilddrüsenantikörper

Inhaltsverzeichnis

Nabelschnurblutbestimmung Schilddrüsenhormone - Schilddrüsenantikörper

Mütterlicher Morbus Basedow: Mütterliche Hyperthyreose mit Vorhandensein von TRAK (=TSH-Rezeptor-Antikörper) mit/ohne Thyreostatikatherapie, mit/ohne St.n. Radiojodtherapie, mit/ohne St.n. Thyreoidektomie

Mütterlicher Hyperthyreose mit unbekannten Antikörperstatus

    →→Bestimmung von TRAK, TSH, fT4, fT3 aus NS-Blut



    Angeborene Hypothyreose der Mutter oder eine Geschwisterkindes

    → →Bestimmung von TSH, fT4, fT3 aus NS-Blut



    TRAK-negative mütterlich Hyperthyreose

    →→ Keine Bestimmung aus NS-Blut


    Luzerner Leitlinie in Kürze

    Begriffe und Abkürzungen

    SS: Schwangerschaft
    TSH: Thyroidea stimulierendes Hormon
    FT4: freies Thyroxin
    TPO-AK: Thyreoperoxidase-Antikörper
    TRAK: Antikörper gegen TSH-Rezeptor der Thyreoidea-Drüsenepithelzellen
    TAK: Thyreoglobulin Antikörper

    Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft

    Euthyreose: TSH und Freies T4 im Normbereich.
    In der SS sinkt durch das HCG (Aktivator am TSH-Rezeptor -> Stimulation der Thyreozyten) das TSH transient im 1. Trimenon leicht ab, das Thyroxin bindende Globulin steigt ab dem 2. Trimenon an, das FT4 bleibt meist unverändert. Zunahme des täglichen Jodbedarfs in der von 150µg (Nicht-Schwangere) auf 200–300 µg (lt. WHO 250µg).
    Erst ab der 12. SSW kann die fetale Schilddrüse selbständig Hormone synthetisieren.
    CAVE: Trimersterspezifische Normwerte!!
                                                               Normbereich
    TSH basal                                          0.16-4.25mlU/L
    1. Trimenon                                        0.1-2.5mlU/L
    2. Trimenon                                        0.2-3.0mlU/L
    3. Trimenon                                        0.3-3.0mlU/L

    Bedeutung einer Schilddrüsendysfunktion für die SS:

    • primäre Sterilität
    • Aborte
    • fetale Hypo-/ Hyperthyreose
    • Frühgeburtlichkeit
    • verminderte kindliche Intelligenz bei unbehandelter Hypothyreose, Hypothyroxinämie oder nachgewiesenen TPO-AK
    • Präeklampsie
    • Vorzeitige Plazentalösung

     

    Screening
    Kein generelles Screening empfohlen
    TSH- und fT4-Screening bei folgenden Risikogruppen

    • Diabetes
    • Autoimmunerkrankungen
    • St.n. Schilddrüsenerkrankungen
    • positiver Familienanamnese
    • erkennbarer Struma

    BE bei Feststellung der SS, optimal nicht später als in der 4.–6. SSW. 

    Hypothyreose

    Häufigkeit:
    0,5% aller SS
    Latente Hypothyreose: 2-3% aller SS

    Ätiologie:

    • Autoimmunthyreoiditis: Hashimoto- Thyreoiditis (Prävalenz ja nach Population 5-10% aller Frauen p.p.)
    • St.n. Thyreoidektomie
    • Endemischer Jodmangel (eher assoziiert mit Hypothyroxinämie)
    • Medikamentös induziert (Amiodaron)
    • Konnatal (angeborene Defekte in der SD-Hormon-Biosynthese).

    Symptome

    • Leistungsminderung, Schwäche, Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Kälteempfindlichkeit
    • Verlangsamung des Pulses und der Reflexe, niedrige RR-Amplitude
    • Gewichtszunahme
    • Gedächtnisminderung, Appetitlosigkeit, depressive Stimmung
    • trockene bzw. raue Haut
    • raue Stimme, Schwellung der Lider und des Gesichtes, chron. Obstipation

    Klinik:

    • evtl. Struma
    • Bradykardie, verminderte RR-Amplitude
    • verminderte Reflexe

    Diagnose:

    • TSH basal > schwangerschaftsspezifischen Normwert und FT4 erniedrigt
    • AK gegen Thyreoperoxidase (Anti-TPO) bei Hashimoto-Thyreoiditis
    • Latente Hypothyreose: TSH basal erhöht, FT4 normwertig

    Erhöhtes Risiko für:

    • Fehlgeburt
    • Frühgeburtlichkeit
    • niedriges Geburtsgewicht
    • schwangerschaftsinduzierte Hypertonie
    • verminderte kindliche Intelligenz
    • fetale Missbildungen
    • Latente Hypothyreose: widersprüchliche Studienlage zu geburtshilflichen Komplikationen oder ungünstigem fetalen Outcome (signifikant höhere Rate an Kindern mit einem IQ-Score < 85, wenn ihre Mütter keine Therapie bei latenter Hypothyreose während der SS erhalten hatten).

    Therapie

    • Levothyroxin (Eltroxin®-LF, Euthyrox®), meist Therapiebeginn mit 50mcg/d
    • Einnahme 20-30min vor dem Frühstück auf nüchternen Magen!
    • Schwangerschaft: bei vorbestehender Hypothyreose Dosiserhöhung um ca. 30- 50% (meistens entsprechend 25 – 30 ug/d) ab positivem SST!!, weitere Dosisanpassung entsprechend TSH
    • Kontrolle alle 4 Wochen bis stabil, danach alle 6 Wochen
    • Zielwert TSH basal < 2,5 mU/l
    • Postpartum: Reduktion der FT4-Substitution auf Werte vor der SS mit TSH-Messung 4-6 Wochen p.p., CAVE: Postpartum-Thyreoiditis!
    • subklinische Hypothyreose und positiver Anti-TPO-Titer: FT4-Substitution empfohlen.
    • subklinische Hypothyreose und negativer Anti-TPO-Titer: keine eindeutige Evidenz. individuelle Entscheidung (je nach Abweichung vom Normwert). Kontrolle in 4 Wochen vs. Therapiebeginn mit L-Thyroxin 25-50mcg/d

    Hyperthyreose

     

    Häufigkeit:
    0,1- 1 % aller SS
    Latente Hyperthyreose: 10-20 % aller SS
    Ätiologie:

    • M. Basedow (Prävalenz 2:1000 SS)
    • Hyperemesis gravidarum/ SS- assoziierte Hyperthyreose selbstlimitierend)
    • Autonomie: toxisches Adenom, Struma multinodosa
    • Thyreoiditiden: de Quervain, silent
    • Blasenmole, Chorionkarzinom (sehr selten)

    Symptome:

    • Nervosität, Schlaflosigkeit, Heisshunger, Gewichtsverlust
    • Wärmeintoleranz, Schwitzen, erhöhte Stuhlfrequenz
    • Herzklopfen, Belastungsdyspnoe
    • Muskuläre Schwäche, gesteigerte Ermüdbarkeit
    • Exophthalmus (M. Basedow)

    Klinik:

    • Evtl. Struma, diffus oder knotig
    • Sinustachykardie
    • Vorhofflimmern, erhöhte RR-Amplitude, Systolikum
    • gesteigerte Reflexe
    • feines Haar

    Diagnose:

    • TSH basal < 0,01 mIU/ L und FT4 erhöht
    • M. Basedow: positive TRAK (siehe 4.4)
    • US: fokale Läsionen, Volumetrie
    • Feinnadelpunktion/ Zytologie
    • Latente Hyperthyreose: TSH basal < 0,01 mIU/ L, FT4 Normwerte

    Erhöhtes Risiko für:

    • Abort
    • thyreotoxische Krise
    • Herzinsuffizienz
    • Frühgeburtlichkeit
    • Präeklampsie
    • IUGR
    • perinatale Morbidität und Mortalität
    • Latente Hyperthyreose: kein erhöhtes Risiko für frühgeburtliche oder maternale Komplikationen, keine Therapie empfohlen

    Therapie:

    • trimesterspezifische Indikation/Kontraindikation!
    • 1.Trim.: Propylthiouracil (PTU) 50-200mg/d, CAVE: fulminante Hepatotoxizität!
    • 2./3. Trim.: Carbimazol 2.5-20mg/d, CAVE: Risiko von Malformationen (Aplasia cutis, Ösophagus- od. Rektusatresie)
    • Ziel: minimale Thyreostatika-Dosis, fT4 am oberen Referenzbereich (18-20pmol/l)
    • Kontrolle fT4 alle 2-4 Wochen, bei Erreichen der stabilen Phase alle 4-6 Wochen
    • Thyreostatika plazentagängig! àregelmässige sonographische Kontrollen des Feten
    • Beta-Blocker z.B. Propranolol 20–40 mg alle 4–6 h, keine Langzeitgabe wegen Gefahr intrauteriner Wachstumsretardierung, fetaler Bradykardie und neonataler Hypoglykämie.
    • evtl. OP

    Thyreoperoxidase Antikörper (TPO-AK)

    Subklinische Hypothyreose und positiver Anti-TPO-Titer: signifikant höhere Rate an Frühgeburten (< 34. SSW) im Vergleich zu Anti-TPO-negativen Frauen. Unter L-Thyroxin-Substitution: signifikant niedrigere Rate an Fehlgeburten. FT4-Substitution empfohlen.
    Euthyreose  und positiver Anti-TPO-Titer: keine Therapie empfohlen. Kontrolle des TSH alle 6 Wochen, um eine sich entwickelnde Hypothyreose in der Schwangerschaft zu erfassen (P=5%).

     

    Thyreotropin-Rezeptor-Autoantikörper (TSH-Rezeptor-Autoantikörper, TRAK)

    • Autoimmunprozesse: Morbus Basedow
    • AK gegen TSH-Rezeptor der Thyreoidea-Drüsenepithelzellen, Referenzbereich negativ, d.h. < 10% normal.
    • TRAK sind plazentagängige Immunglobuline G! Persistenz ca. 6 Wochen pp Struma, sowie Wachstums-und Entwicklungsstörungen möglich ggf. fetale Überwachung durch Pränatalteam
    • TRAK- Bestimmung im 1.Trim. und in der 22.–26. SSW indiziert bei: florider Hyperthyreose in der SS, St. n. Radiojodtherapie, St. n. Schilddrüsenoperation bei M. Basedow in der SS und Kind mit neonataler Hyperthyreose in der Vorgeschichte. Hohe TRAK-Spiegel in der 22.- 26. SSW sind Risikofaktoren für eine neonatale Hyperthyreose!

    Thyreoglobulin Antikörper (TAK)

    • Autoimmunprozesse: Hashimoto-Thyreoiditis und primär atrophische Autoimmunhypothyreose (TPO-AK allerdings häufiger (70 %) erhöht als die TAK und in höheren Konzentrationen nachweisbar), M. Basedow (30%).
    • Erhöhtes Risiko für Abort und peripartale Schilddrüsendysfunktion
    • Bestimmung der TAK liefert gegenüber der Bestimmung der TPO-AK und TRAK eine zusätzliche klinische Information.

    Hypothyroxinämie

    Diagnose
    TSH basal normwertig und FT4 in der 5.–10. Perzentile des Referenzintervalls

    Klinik:
    kein erhöhtes Risiko für geburtshilfliche Komplikationen, aber verminderte kindliche Intelligenz und erhöhtes Frühgeburtsrisiko in einigen Studien beschrieben, keine einheitliche Studienlage.
    Therapie:
    Screening und Therapie nicht routinemässig empfohlen bei einer isolierten Hypothyroxinämie in der SS

    Literatur

    • De Groot L. et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an endocrine society clinical practical guideline. J. Clan. Endocrinol. Metab 2012; 97: 2543- 2565
    • Donny L.F. Chang and Elizabeth N. Pearce: Screening for Maternal Thyroid Dysfunction in Pregnancy: A Review of the clinical Evidence and Current  Guidelines, Journal of Thyroid Research, Epub 2013 May 20.
    • Garber J et al.: Clinical Practice Guidelines for Hypothyreoidism in Adults: Cosponsered by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association, Endocr Pract 2012; 18:988-1028
    • Korevaar T. et al.: Hypothyroxinemia and TPO-antibody positivity are risk factors for premature delivery: the Generation R study, The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Epub 2013 Sep 13.
    • Practice Comitee of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM): Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline, Fertility and Sterility 2015; Vol 104, No 3:545-553
    • The American College of Obstetricians and Gynecologists Obstet Gynecol :Practice Bulletin No. 148: Thyroid disease in pregnancy, 2015 Apr;125(4):996-1005
    • Zimmermann A und Weber MM: Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft, Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2012; 22 (1), 6-12.
    • Zimmermann R. et al.: Handbuch Geburtshilfe Universitätsspital Zürich

     

    Autor: E. Hahn, M. Hodel, A. Winkler
    Visiert: M. Hodel
    Version: 05.12.2017
    Gültig bis: 30.06.2021