Postpartale Hämorrhagie (PPH)

Inhaltsverzeichnis

Definition der postpartalen Hämorrhagie

Nach WHO: Blutverlust > 500 ml nach der Entwicklung des Kindes und in den ersten 24 h danach (= frühe postpartale Hämorrhagie)

> 24 h bis 6 Wochen postpartum = späte Hämorrhagie

Blutverlust > 1000 ml = Schwere postpartale Hämorrhagie

Risiken

Antepartum bestehende Risikofaktoren:

Anamnestisch:

  • St. n. postpartaler Hämorrhagie
  • St.n. Sectio caesarea
  • St.n >3x Kürettage
  • St.n. Myomektomie
  • Multiparität (> IV P)

in der aktuellen SS:

  • Adipositas
  • Anämie
  • Gerinnungsstörungen,Hömophilie, Thrombocytopenie, von Willebrand Faktor
  • HELLP, schwere Präklampsie
  • SS-induzierte Hypertonie
  • Makrosomie, Mehrlinge, Polyhydramnion
  • Placenta prävia, accreta, increta, percreta
  • Schwere maternale Sepsis
  • St.n. vorzeitiger Plazentalösung

Cave: frühzeitige Anästhesievorstellung, falls nötig

Bei anamnestisch bestehender Koagulopathie und falls hämatologisches Procedere nicht bereits präpartal abgeklärt und festgelegt: Vorstellung Dienstarzt Hämatologie bei Eintritt in den Gebärsaal.

Intrapartal:

  • Lageanomalien
  • Geburtseinleitung
  • Chorioamnionitis
  • Protrahierte EP/AP, schnelle EP/AP
  • Vaginal-operative Entbindung / Sectio
  • Verletzung der Geburtswege
  • Uterusruptur
  • Vorzeitige Plazentalösung
  • PDA: Nach Literatur ist unklar, ob PDA als isolierter Risikofaktor (z.B. im Rahmen einer verlängerten EP/AP) eingeschätzt werden muss oder nicht. denn oft wird die PDA aufgrund einer Situation (z.B. verlängerte EP) indiziert, die per se eine Risikosituation für eine PPH darstellt.

Postpartal:

  • Atonie
  • Verzögerte Plazentalösung
  • Manuelle Plazentalösung
  • Unvollständige Plazenta
  • Nachtastung / Nachcürettage
  • Inversio uteri

Ursachen - die "4 T"

Generelle Prophylaxe bei Vaginalgeburten

= aktives Management der Plazentarperiode (Third stage of labour)

(Reduktion der Inzidenz der PPH um bis zu 40 % !!!!)

Therapie

Therapie der PPH bei vaginalen Geburten

Flowchart

PPH - Flowchart Vorgehen.pdf

Allgemeinmassnahmen

1. Patientin stabilisieren

  • Blutdrucküberwachung
  • Volumenersatz mit Ringer oder Physiogel siehe unten
  • Harnblase leeren/ DK legen
  • Information Oberarzt
  • Information Anästhesie
  • Zwei venöse Zugänge, möglichst grosslumige (weisse!)
  • Ecs bestellen (2-4 Stück)
  • Bimanuelle Uteruskompression siehe Bildanhang

2. Parallel dazu: Blutungsursache feststellen

  • Plazentainspektion
  • Uterusmassage, Eisblase
  • Beurteilung der Geburtsverletzungen
  • Sonographische Kontrolle des Cavum uteri: Restmaterial? Koagel?

3. Volumenersatz:

  • Ringerfundin: kristalloides Volumenersatzmittel, 1. Wahl
  • Physiogel: kolloidales Volumenersatzmittel, 2. Wahl. Physiogel kann schwere allergische Reaktionen auslösen

Klinische Zeichen des Volumenmangelschocks

Befund

Kein Schock

Leichter Schock

Mässiger Schock

Schwerer Schock

Blutverlust

in ml

<1000

1000-1500

1500-2500

>2500

Blutverlust

In %

15-30%

30-40%

>50%

Puls

Milde Tachykardie

<110

Tachykardie

110-130

Deutliche Tachykardie

130-160 Spm.

Periphere Pulse kaum fühlbar

Blutdruck syst.

Normal

Leicht erniedrigt

Deutlich erniedrigt

< 80 mmHg

Atmung

Normal

Mässige Tachypnoe

Tachypnoe

Schnelle und flache Atmung

Diurese

Normal

Leicht erniedrigt

20 – 30 ml/h

Erniedrigt

Oligurie-Anurie

Weitere Klinik

keine

Leichte Vasokonstriktion, subtile zentrale Symptomatik wie Angst

Schwitzen, Durst, Angst, Unruhe, feucht-kühle, blasse Haut

Zentralisation, Kreislaufkollaps, Bewusstseinsstörung bis –verlust, kaum reagierende Pupillen

Zusätzliche Massnahmen bei Plazentaretention mit Blutung > 500 ml

  • Credé-Handgriff
  • Sofortige manuelle Lösung
  • Kompression von Geburtsverletzungen/Episiotomien evt. mit Gefässklemmen
  • Antibiotikaprophylaxe als Single shot mit 2 gr. Kefzol i.v. oder bei Penicillinallergie: Clindamycin 900 mg i.v. Single shot

Zusätzliche Massnahmen bei unvollständiger Plazentalösung

  • sofortige Nachtastung evt. mit Nachcurettage unter sonographischer Kontrolle
  • Antibiotikaprophylaxe als single shot

Medikamentöse Massnahmen

Oxytocin

  1. Syntocinon 1000 ml Ringerlactat mit 20 IE Syntocinon in vollem Strahl für 10 Minuten laufen lassen, danach bei stabiler Blutung bis auf 42 ml/h reduzieren
  2. Kombination mit 800 ug Cytotec rektal (= 4 Tabletten), Einmaldosis

Nebenwirkungen: Temperaturanstieg, Zittern (Shivering)

Cave: Wirkungseintritt erst nach 30 Minuten

Nalador (Sulproston, Prostaglandin E2)

  • Cave: Syntocinon-Infusion stoppen !
  • Strenge Ueberwachung von Atmung und Kreislauf

Einfache Dosis

500 ml NaCl 0.9% mit 1 Ampulle Nalador à 500 ug

99 ml/h = 1.67 ug/min = 100 ug/H

Doppelte Dosis

500 ml NaCl 0.9% mit 2 Ampullen Nalador à 500 ug

120 ml/h = 4 ug/min = 240 ug/h

Falls Blutung nicht stoppt

Dosierung bis 240 ml/h = 8 ug/min = 480 ug/h

Ultimative Dosis für 30 Minuten, falls es weiter blutet

500 ml NaCl 0.9% mit 2 Ampullen Nalador à 500 ug

960 ml/h = 32 ug/min = 1920 ug/h

Erhaltungsdosis: 120 ml/h = 4 ug/min = 240 ug/h

Maximale Gesamtdosis in 24h:

  • 1500 ug Nalodor = 1500 ml einfache Dosis
  • 1 x 500 ml einfache Dosis, 1 x 500 ml doppelte Dosis
  • oder 3 Amp. Nalador à 500 ug
  • Bei Blutungsstillstand Dosis alle 30 Minuten reduzieren.
  • In der Regel kann die Naladorapplikation nach ca. 6 h nach Therapiebeginn beendet werden
  • Cave: ausschleichen lassen

Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Darmspasmen, Hyperthermie

Kontraindikationen: schwere cardiale Ischämie, schwerstes Asthma bronchiale

  • Bei einem Blutverlust > 40 % des Blutvolumens (sprich > 2500 ml, siehe Schätzung Blutverlust) => immer Ec-Transfusionen nötig.
  • Immer darauf achten, dass in diesen Situation „Type and Screen“ vorliegt. Beim Vorliegen von
  • Mit „Type and Screen“ sind Ec innert Minuten verfügbar.
  • Liegt „Type and Screen“ nicht vor, dauert es ca. 40 Minuten bis die Ec-Konzentrate verfügbar sind (wenn die Patientin keine speziellen Antikörper hat).
  • FFP braucht 30 Minuten bis es aufgetaut ist und verabreicht werden kann. Pro 4 – 6 verabreichte EC`s sind 2 FFP’s nötig.

Bei weiter bestehender Blutung immer an Verbrauchskoagulopathie (DIC) denken

=> Gerinnungsstatus wiederholen.

Falls Gerinnungsstatus pathologisch:

=> Rücksprache mit Hämatologie Dienstarzt, Telefon 97 1385, betreffend Anwendung und Gabe von Novo Seven.

Reichen die medikamentösen Massnahmen nicht aus, um die Blutung zu beherrschen

=> chirurgische Intervention im Operationssaal. Nach Möglichkeit schriftliche Einverständniserklärung der Patientin für weitere chirurgische Massnahmen, insbesondere Hysterektomie, vor Eintreffen im Operationssaal einholen.

Chirurgische Massnahmen

1. Bakri– Katheter

  • ev. mit Cerclage Cervix verschliessen und Vagina austamponieren, wenn Ballon immer rausrutscht
  • max. mit 700 ml füllen
  • Bakri-Katheter befindet sich auf rotem Notfallwagen Gebärsaal

2. B-Lynch-Naht

  • siehe Bildanhang

3. Abklemmen der Arteria uterina

  • mit langer gerader stumpfer Klemme (ist im OPS und auf dem Notfallwagen Gebs vorhanden)
  • Absetzen des Ligamentum rotundum
  • Absetzen des Ligamentum ovarii proprium
  • Eröffnen des Ligamentum latums
  • Anschliessend Setzen der Klemme parallel des Uterus bis zum Isthmus und Abklemmen der Arteriae uterinae beidseits

4. Ligatur der Arteriae uterinae, einseitig, beidseitig

  • siehe Bildanhang

5. Ligatur der Arteria iliaca interna

6. Hysterektomie

Beachte dazu LINK:

https://www.youtube.com/watch?v=UwQL5txixhA

http://spaetling.net/wp-content/uploads/2015/11/quilting-sutures-IJGO-117_2012_291sig.pdf

Therapie und Prophylaxe der postpartalen Hämorrhagie bei Sectiones

Beachte LINK Sectio - Atonieprophylaxe und Einsatz von Pabal

Die Patientin wird bereits im Operationsaufklärungsgespräch zur Sectio über die postpartale Hämorrhagie als mögliche Komplikation informiert und insbesondere wird als letzte Therapie-Massnahme über die Hysterektomie aufgeklärt.

Allgemeinmassnahmen

  • 100 ug Pabal ® (1 Ampulle à 1ml) nach Abnabelung langsam über 60 Sekunden iv.
  • Uterusmassage

Medikamentöse Massnahmen

  • siehe oben

Chirurgische Massnahmen

  • siehe oben

Bildanhang

Notfallmässige interventionelle Embolisation der Aa. uterinae bei postpartalen Blutungen

Autor: M.Hodel
Autorisiert: M. Hodel
Version: 20.01.2015
Gültig bis 30.06.2020