HIV bei Schwangerschaft und Geburt

12.05.17 - Gültigkeit bis 30.04.2018

12.05.17 - Allgemeines zur ART in der Schwangerschaft •Ziel Suppression der Virusreplikation (HIV RNA nicht nachweisbar: <40 HIV-RNA Kopien / ml Blut

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungen

  • AC = Amniozentese
  • ART = antiretrovirale Therapie
  • BAG = Bundesamt für Gesundheit
  • CVS = Chorionzottenbiopsie
  • EL= Einleitung
  • KSE = Kopfschwartenelektrode
  • MBU = Mikroblutuntersuchung
  • MM = Muttermund
  • NNRTI = non NRTI
  • NRTI = Nucleosid reverse transcriptase inhibitiors
  • PI = Protease inhibitors
  • PPROM = Preterm prelabour rupture of membranes
  • VBS = vorzeitiger Blasensprung
  • VE = Vakuumextraktion

Allgemeines zur ART in der Schwangerschaft

  • Ziel Suppression der Virusreplikation (HIV RNA nicht nachweisbar: <40 HIV-RNA Kopien / ml Blut
  • Verschreibung der ART durch behandelnden Infektiologen
  • Beginn ART zur Transmissionsprophylaxe: optimal vor Beginn der Schwangerschaft. Ist die Schwangere nicht antiretroviral behandelt Behandlungsstart 13 0/7 SSW bis 24 0/7 SSW, bzw. nach Abschluss der Organogenese
  • Je höher die initiale Viruslast, umso wichtiger ist der frühe Beginn
  • bei mütterlicher Therapieindikation (symptomatische Infektion, CD4-Zellzahl erniedrigt) Beginn ART sofort. Bis auf Zidovudin alle sind alle antiretroviralen Medikamente «off-label» in der Schwangerschaft. Praktisch besteht jedoch gegen keine der heute noch gebräuchlichen Substanzen eine Kontraindikation und die Substanzwahl richtet sich primär nach den Anforderung der mütterlichen Situation (virale Resistenzen, mütterliche Komorbiditäten)
  • Besteht bereits vor der Schwangerschaft eine ART, sollte diese nicht unterbrochen werden, allenfalls Umstellung nach Prüfung auf Teratogenität. Die fetale Ultraschallfeindiagnostik sollte empfohlen werden.

Überwachung während Schwangerschaft unter ART

  • Vorbesprechung von Geburtsmodus, intrapartaler Prophylaxe und Neo-PEP gemeinsam mit Neonatologen, Infektiologen und Geburtshelfern in Schwangerenambulatorium in der 32. -34. SSW
  • Blutbild (Anämie, Thrombopenie)
  • Viruslastbestimmung bei der ersten Konsultation, danach alle 3 Monate und monatlich im letzten Trimenon in Absprache mit dem Infektiologen. Bei Änderung der ART Bestimmung der Viruslast 2 bis 4 Wochen später. Die Viruslastbestimmung darf nicht alter als ein Monat sein anlässlich der Vorbesprechung des Geburtsmodus.
  • CD4-Zellzahl-Bestimmung bei der ersten Konsultation, danach alle 3 Monate.
  • Leber- und Nierenwerte bei der ersten Konsultation, danach mindestens alle 3 Monate
  • Cave: Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
  • Bestimmung der Hepatitis B und C Serologie. Bei fehlender Hepatitis-B-Immunität: Hepatitis-B-Impfung. Bei Ko-Infektion ist eine spezielle ART (durch Infektiologen) indiziert. Bei Hepatitis-B oder C- Ko-Infektion: Hepatitis-A-Impfung.
  • Konsequente Diagnostik und Therapie von bakt. Vaginosen, Harnwegsinfekten und Chlamydieninfektion
  • Cervixzytologie bei erster Schwangerschaftskontrolle mit Kolposkopie von Cervix, Vulva und Perianalregion, Biopsie wenn kolposkopisch suspekt
  • AC oder CVS mit zurückhaltender Indikationsstellung durch fetal board und nach Erreichen der Viruslastsuppression unter ART. Punktion erst nach kombinierter ART (Zidovudin alleine nicht ausreichend) und Viruslast unter Nachweisgrenze. Alternativ: 2 Wochen nach kombinierter ART und Erreichen einer niedrigen Viruslast. Keine erhöhte Transmissionsrate wenn ART bereits präkonzeptionell begonnen und Viruslast niedrig ist. Vermeiden des transplazentaren Zugangs.
  • Bei schlechter mütterlicher Immunitätslage grosszügige Diagnostik / Monitoring bez. opportunistischer Erkrankungen (z.B. CMV-Reaktivierung, Tuberkulose, Soorösophagitis)
  • Bei drohender Frühgeburt oder PPROM gelten Steroide zur Lungenreifeinduktion als sicher. Der Geburtsmodus wird im Rahmen regulärer geburtshilflicher Indikationen festgelegt.
  • Keuchhusten und Grippeimpfung dürfen und sollen unabhängig von der CD4-Zellzahl gegeben werden.

Eintritt zur Geburt ohne HIV Test

  • Schnelltest anbieten, unverzüglich durchführen, Resultat ist innerhalb von 1h verfügbar, dokumentieren, Bestätigungstest wird 2x wöchentlich durch Labor in Zürich gemacht
  • Der Schnelltest sollte besonders bei Risikopersonen (regionale Herkunft, i.v.-Drogen, sex worker) empfohlen werden.
  • Bei Ablehnung (opt-out) des Schnelltests: Bestätigung durch Unterschrift der Schwangeren
  • Bei positivem Schnelltestergebnis: In der Latenzphase: Tokolyse und Sectio unter Transmissionsprophylaxe mit Zidovudin anstreben. Falls Geburt schon in der Eröffnungsphase: vaginale Geburt unter Transmissionsprophylaxe mit Zidovudin an die Mutter und Postexpositionsprophylaxe an das Neugeborene (Medikamente sind im Gebärsaal vorrätig)
  • Nur 50% sind wirklich positiv, Bestätigungstest notwendig

Geburtsmangement

Spontangeburt

  • Bedingung: Viruslast nicht mehr nachweisbar, also <40 RNA-Kopien/ml (LUKS). In anderen guidelines werden auch Grenzwerte bis <1000 Kopien/ml (NIH, USA) für die vaginale Geburt diskutiert.
  • Fruchtblase lange erhalten, keine KSE, keine MBU, wenn möglich keine vaginal operativ Entbindung, möglichst keine Episiotomie
  • grosszügige Sectioindikation bei fetal distress oder prolongiertem Verlauf
  • nach VBS ab 37 0/7SSW zügige EL (MM Eröffnung sollte nach 6-12h einsetzen)
  • cave: erhöhtes Risiko für Chorioamnionitis
  • Das Transmissionsrisiko ist mehr von der Viruslast als von der Dauer des Blasensprungs abhängig.
  • Die Ko-Infektion mit Hepatitis C, das Gestationsalter < 37 0/7 SSW oder Schätzgewicht < 2500g ist neu kein Grund mehr für einen Kaiserschnitt.
  • Die geburtshilfliche PDA gilt als sicher.

Elektive Sectio Caesarea

  • Falls Indikation zur Transmissionsprophylaxe (Viruslast > 40 RNA-Kopien/ml): Sectio in der 38. SSW
  • Falls andere geburtshilfliche Indikation: Sectio in der 39. SSW
  • Immer unter präoperativer antibiotische Prophylaxe gemäss Standard

Weiteres:

  • Kein Methergin wegen Interaktion mit PI und verstärkter Vasokonstriktion

Gabe von Zidovudin bei der Geburt als Transmissionsprophylaxe

  • Immer bei nicht supprimierter Viruslast, ggf. unter Weiterführung einer vorbestehenden ART
  • Bei vollständig supprimierter Viruslast ist eine Transmissionsprophylaxe der Mutter sub partu (egal ob vaginale Entbindung oder Sectio) nicht indiziert.
  • Eine im Vorfeld dokumentierte Zidovudinresistenz ist kein Ausschlusskriterium oder Kontraindikation gegen die intrapartale Transmissionsprophylaxe.
  • 3h vor Sectio (bzw. bei Geburtsbeginn)
    • Ladedosis 2mg/kg KG in 100ml NaCl 0,9%, schütteln, über 1h iv. verabreichen (Cave: unmittelbares Vorbereiten vor Verabreichen, bei getrübter Flüssigkeit verwerfen)
    • Dauerinfusion: 1mg/kgKG/h in 500ml NaCl 0,9% bis zur Durchtrennung der Nabelschnur

Neonatale Postexpositionsprophylaxe (Neo-PEP)

  • Bei vollständiger Suppression der Viruslast vor der Geburt und gegen Ende des 3.Trimenons kann auf die Neo-PEP vollständig verzichtet werden
  • Ist eine unvollständig supprimierte mütterliche Viruslast zum Zeitpunkt der Geburt absehbar, sollte die Neo-PEP wenn immer möglich pränatal festgelegt werden (idealerweise in der Vorbesprechung in der Schwangerensprechstunde mit Pädiatern und Infektiologen)
  • Falls eine Neo-PEP indiziert ist erfolgt die Verordnung durch die Neonatologie postnatal innerhalb von 6 Stunden.
  • Bei Diagnosestellung einer maternalen HIV-Infektion unter der Geburt: Kombinationstherapie des Neugeborenen.
  • Dauer und Eskalation abhängig vom Risiko für das Neugeborene (Frühgeburt, Mehrlinge, Viruslast der Mutter, keine ART erfolgt, Schnittverletzung bei Sectio, protrahierte Geburt, Amnioninfekt, blutiges Fruchtwasser aus Magen o. Lunge abgesaugt). Die Neo-PEP muss im Verlauf bei Vorliegen von viralen Resistenzen ggf. angepasst werden
  • Bei Hepatitis B exponierten Kindern aktive und passive Immunisierung

Hygienemassnahmen für das Personal

Allgemein

  • Anwendung der spitalhygienischen Standardmassnahmen:
    • Händehygiene nach den 5 Indikation der WHO
    • Handschuhe und Überschürze bei potenziellem Kontakt mit Körperflüssigkeiten
    • Augenschutz bei potenziellem Kontakt mit Körperflüssigkeiten (Spritzern)
    • Beispiele:
      • wasserdichter OP-Mantel und Schutzbrille für Operateur
      • Übernahme des Kindes durch Hebamme mit Handschuhen und Überschürze
  • Gerätedesinfektion nach Standard
  • Blutspritzer und andere Kontaminationen der Haut mit Körperflüssigkeiten müssen sofort abgewaschen werden
  • Entsorgung des Abfalls gemäss Standardmassnahmen
  • Postexpositionsprophylaxe auf interdisziplinärer Notfallabteilung (siehe Blaubucheintrag Infektiologie: Stichverletzungen/EBF Intern, LUKS Personal)

Hygiene beim Neugeborenen

  • Tragen von Handschuhen und Überschürze bis nach dem ersten Bad

Wochenbett

  • Postpartale Morbidität kann erhöht sein (Anämie, Endometritis und Wundheilungsstörungen)
  • Primäres Abstillen. Das Stillen ist derzeit noch nicht empfohlen ( BAG 02/2016).
  • Rötelnimpfung möglich. Eine CD4-Zellzahl von 200 (15%) ist empfohlen.

MoCHIV Studie (Swiss Mother and Child HIV Cohort Study)

  • Einbringen der Schwangeren in die Studie durch Infektiologen bereits pränatal
  • Komplettierung der Studienunterlagen mit den Geburtsdaten durch Wochenbettarzt
  • Weiterleiten an feto-maternales Team und Datenmanagerin Frau Reber (marianne.reber@insel.ch, Tel 031 632 41 40, Infektiologie des Unispital Bern)

Literatur

  • BAG: Empfehlung der Eidgenössischen Kommission für sexuelle Gesundheit zur Prävention der HIV-Übertragung von der Mutter auf das Kind, 2016
  • BAG: Fachkommission HIV/AIDS:  HIV, Schwangerschaft und Geburt: Update der Empfehlungen zur Prävention der vertikalen HIV Transmission, 2009
  • European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines, Oktober 2015
  • Deutsch-Österreichische Leitlinie zur HIV Therapie in der Schwangerschaft und HIV-exponierten Neugeborenen, S2k-Leitlinie 2014
  • HIV-Buch 2014/2015  https://hivbuch.files.wordpress.com/2011/12/hiv2014-15.pdf
  • Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/Perinatalgl.pdf
  • ISUOG practice guidelines 2016, Invasive Procedures
  • SOCG clinical practice Guideline 2014, Prenatal Invasive Procedures in Women with Hepatitis B, Hepatitis C, and/or Human Immunodeficiency Virus Infections

Autor: A. Winkler / Ph. Kaiser
Autorisiert: M. Hodel
Version: 14.03.2016
Gültig bis: 31.12.2020