Gestationsdiabetes Screening und Managment

Bei einem oder mehreren Risikofaktoren

• BMI > 30
• Status nach GDM
• Status nach Geburt eines Kindes > 4000g oder fet. Makrosomie
• St.n. bariatrischen Eingriffen
• PCOS
• Kortikosteroidmedikation
• Ethnie: nicht europäisch
• Ausgeprägte Glucosurie mit Polyurie / Polydipsie
• Alter über 35 Jahre
• Familienanamnese: Verwandte ersten Grades mit DM-Typ 2

Nüchtern-Plasmaglucose venös  

Nüchternperiode ≥ 8 Std. und Testbeginn zwischen 6 und 9 Uhr

Entnahme in einer grauen Fluorid-Monovette mit Glykolyse-Inhibitor

< 5,1 mmol/l                         → früher DM ausgeschlossen

˃ 7,0 mmol/l                         → DM liegt vor

≥ 5,1 bis 6,9 mmol/l             → HbA1c-Bestimmung

• HbA1c < 5,7% kein früher GDM
• HbA1c ≥ 6.5% DM liegt vor
• HbA1c ≥ 5,7% und <6,4% erhöhte Risiko für GDM und postpartale metabolische und kardiovaskuläre Risiken                                                    → Diabetesberatung und Ernährungsberatung
• HbA1c ˃ 5,9% UND St.n. bariatrischen Eingriff → GDM liegt vor

Blutentnahme: Tests von nüchtern-Plasmaglukose und HbA1c können in der gleichen Blutentnahme (dann mit zwei verschiedenen Monovetten, grau mit Glykolyse-Inhibitor und dazu eine normale EDTA-Monovette) oder an zwei verschiedenen Tagen erfolgen.

Screening auf GDM im 2. Trimenon

Es wird ein oGTT mit 75g Glukose (auf 300ml gekühltes Wasser mit ein wenig Zitronensaft) bei ALLEN Schwangeren zwischen der 24. - und 28. SSW durchgeführt. AUSSER bei St.n. bariatrischen Eingriffen und bei vorbestehenden Diabetesformen.

Sollte sich bei regulärem unauffälligem oGTT im späteren Verlauf doch der Verdacht eines GDM ergeben (z.B. bei Polyhydramnion, Makrosomie etc.) kann der oGTT wiederholt werden, jedoch bis spätestens 32+0 SSW. Nach 32+0 SSW ist ein oGTT nicht mehr sinnvoll und es soll, zum Screening, während einer Woche Blutzucker-Tagesprofile gemessen werden. Auswertung erfolgt nach einer Woche (durch DB / Diabetologie).

Voraussetzungen für den oGTT

Normale körperliche Aktivität an den Tagen vor dem Test (keine schweren körperlichen Arbeiten oder Sport)

• Normale Ess- und Trinkgewohnheiten 3 Tage vor Blutentnahme
• Nicht bei Infekt/Fieber
• Keine morgendliche Einnahme von Steroiden und β2-Sympathomimetika (Gynipral)
• Nüchternperiode vor dem oGTT von mindestens 8 Stunden, keine Medikamente, keine Kaugummis usw, kein Rauchen, mässig Wasser ist erlaubt
• keine grösseren Aktivitäten am Tag des Tests
• Mindestens 5 Tage nach letzter Dosis LRI
• Frühestens 24 Stunden nach Gynipral stopp

Durchführung des oGTT

1. Entnahme des Blutzuckers nüchtern und venös, keinesfalls kapillar mit Handmessgerät
2. Trinken der Glucoselösung (75g Glucose auf 300ml kühles Wasser mit ein wenig Zitronensaft) innert 5 Minuten
3. Entnahme des Blutzuckers (venös) nach 1 Stunde
4. Entnahme des Blutzuckers (venös) nach 2 Stunden
5. Keine körperlichen Aktivitäten während des Tests. Kein Fasten im Vorfeld.
6. Diagnosestellung GDM bereits bei einem einzigen erhöhten Wert

Screening nach bariatrischen Eingriffen

Frühes Screening mittels Nüchtern-Plasmaglucose und HbA1c (siehe vorne). Falls physiologisch, dann

BZTP (nüchtern und 1 Std. postpartal) über 1-2 Wochen (zwischen 24-28 SSW): Zielwerte wie unten. Auswertung der Tagesprofile erfolgt durch Diabetesberatung/Endokrinologie.

Kein oGTT bei St.n. bariatrischen Eingriffen!

Konsequenzen bei neu diagnostiziertem GDM

1. HbA1c-Bestimmung dienst zur Detektion eines präexistenten Typ-2-Diabetes und Abschätzung der Schwere der Stoffwechselentgleisung in den letzten 3 Monaten.
2. Anmeldung in die Diabetologie (Zuweisung Diabetesberatung und Ernährungsberatung) zur Ernährungs- und Lifestyleberatung. Eine Insulintherapie ist indiziert, wenn innerhalb einer Woche nicht > 90% der Zielwerte erreicht werden. Bei exzessivem Wachstum des Feten ist eine Insulintherapie schon früher zu diskutieren. Ca. 25% der Frauen mit GDM benötigen Insulin. Insulin bleibt Mittel der Wahl. Bei schwieriger Instruktion kann Metformin oder Glibenclamid als Alternative in Erwägung gezogen werden. Sie sind in der CH jedoch gemäss Herstellerinformation in der Schwangerschaft kontraindiziert. 48% der Schwangeren benötigen unter Metformin denoch Insulin.
3. Blutzucker-Selbstkontrolle bei Ernährungstherapie 4x täglich, bei Insulintherapie 6-7x täglich.
4. Die Patientin wird alle 1-2 Wochen (in Abwechslung/Kombination mit der Diabetologie/Diabetesberatung) gesehen werden
5. Keine Gynipraltokolyse (wenn möglich)

Tiefere Zielwerte bei fetalem Abdomenumfang über der Norm in Absprache mit den Diabetologen.

Kontrolle der BZ Werte auch bei den Konsultationen im Schwangerenambulatorium. Falls ≥10% über dem Zielbereich: Insulinerhöhung in Rücksprache mit Diabetologie oder unmittelbare Zuweisung.

Entbindungszeitpunkt / Kolostrumgewinnung

• diätetisch eingestellter GDM: Keine Indikation zur Geburtseinleitung bei sonst komplikationslosem SS-Verlauf. Frühestens Einleitung bei 40 0/7
• bei insulinpflichtigem gut eingestelltem GDM: Einleitung anbieten ab 39 0/7 bis 40 0/7 SSW
• bei schlecht eingestelltem GDM individueller Entscheid
• bei komplikationslosem Verlauf Sectio-Indikation und Zeitpunkt wie bei Schwangeren ohne GDM
• Sectio bei Schätzgewicht > 4250 -4500g diskutieren, Schulterdystokie häufiger als bei Makrosomie ohne GDM

Link zu: präpartale Kolostrumgewinnung 

Management sub partu

• falls Insulintherapie, Insulin stopp und 3-stündliche Glucosemessung kapillär mit dem Handgerät
• Zielwert 4.4 – 7.8 mmol/l (neonatale Anpassungsstörung, uterine Kontraktilität)
• Bei Hypoglykämie: orale Therapie (10-20g Traubenzucker oder Cola normal/Orangensaft). Falls Sectio geplant, dann i/v-Glucose wegen Nüchternheit.
• Bei Hyperglykämie >11 mmol: Actrapid i.v.: 50% der letzten Tagesdosis des langsamen Insulin geteilt durch 24 ergibt die Dosis an Insulin / Actrapid, welche stündliche i.v. über den Perfusor (o.a.) verabreicht wird (Beispiel 30 IE langsames Insulin → 15: 24 = 0,6 U/h i.v.)
• Bei vorbestehender dia­betischer Retinopathie kann eine spontane Geburt empfohlen werden. Keine Evidenz zwischen Augeninnen­drucksteigerung in der Austreibungs­periode und Gefahr der Amotio. Ideal: phy­siologische Presstechnik und weitestgehend Vermeiden des Valsalva-Manövers. 

Management postpartal

• Stopp Insulin falls GDM / Diabetes Typ 2. Bei präexistentem insulinpflichtigem Diabetes Typ 1 niemals kompletten Insulinstopp.
• meist spontane Besserung der Glucosetoleranz. Um dies zu überprüfen, misst die Wöchnerin nach GDM eigenverantwortlich ein Blutzuckertagesprofil am 1.-2. Tag postpartal, nur nüchtern und präprandial (vor dem Essen). Zielbereich bis 7 mmol/l. Bei auffälligen Werten (nü-BZ über 7 mmol/l) Tagesprofil am nächsten Tag wiederholen; wenn erneut auffällig, dann Konsil Endokrinologie / Diabetologie / Diabetesberatung
• Reklassifizierung des Diabetes 6-8 Wochen post partum mit HbA1c-Wert
• Screening alle 1-3 Jahre, je nach Risikofaktoren mit nü-Plasmaglucose und HbA1c