Einleitungsmethoden

1. Allgemeines

Indikationsstellung siehe LINK Einleitungsindikationen

praktischer Ablauf

• Eintritt über den GEBS=> Link "Organisation der Einleitungen"
• Prüfen bei Eintritt: Indikation und indikationsstellender OA dokumentiert? Aufklärung erfolgt und dokumentiert?
• bei Eintritt Sono Kindslage, FW-Menge, Biometrie (nur, wenn älter als 14 Tage)
• Venflon (grün)
• vaginale Untersuchung
• Gynipralbolus bereithalten
• bei Pränatalboardeintrag, Eintrag interprofessionelle Sprechstunde, Frühgeburtlichkeit / V.a. kindliche Fehlbildung / Infektiösität / sonstiger Relevanz für Neonatologie: Info an OA Neonatologie

2. Checkliste: Vor Einleitung

• Gründe für die Einleitungsempfehlung rekapitulieren
• Vorgeschlagenes Verfahren erläutern sowie Möglichkeiten zur Unterstützung / Umstieg bei Versagen der gewählten Methode
• Schriftliche Aufklärung mit SGGG-Aufklärungsprotokoll (Link)
  • Off-Label use für Foley-Katheter dokumentieren
  • Off-Label use für Propess bei Gemini und St. n. Sectio dokumentieren
  • Aufklärungsinhalte: siehe 6.4.
• Zeitbedarf und Ablauf erläutern
• Dokumentation im EPIC über die erfolgte Aufklärung

3. Off-label-use und Kontraindikationen

Folgende Verfahren dieser Anleitung entsprechen einem off-label-use und müssen entsprechend aufgeklärt werden

• Misoprostol bei Abort 12+0 - 23+6/7 SSW
• Foley-Katheter

Bei St.n. nach Sectio oder Myomektomie sind Prostaglandine kontraindiziert. 

4. Zervix-Score (Bishop-Score)

5. Wahl der Einleitungsmethode

→ Gemini, IUFT und Frühgeburt < 36+0 SSW siehe Einleitung in speziellen Situationen

Foley immer an erster Stelle.

• Foley prinzipiell ambulant. In folgenden Situationen stationär: IUGR, Gemini, Mehrpara (ab werdender 4 Para), bekannte Uterusfehlbildung, St.n. Sektio oder intramuraler Myomenukleation, PE, diabet. Fetopathie und Bedarf von über 40 IE Insulin, suspektem CTG, BEL
• Ist der Vaginalbefund zu unreif um primär einen Foleykatheter einzulegen, wird zuerst eine Prostaglandin-Einleitung stationär begonnen. Wenn nach 8 Misoprostolgaben oder 24-stündiger Propess-Einlage der Muttermund etwas gereift ist aber noch keine Geburtswehen eingetreten sind, kann vor der Syntocinongabe ein Foleykatheter für 24 Stunden eingelegt werden, insofern die Einleitungssituation es zulässt. 

Prostaglandine oder Syntocinon immer an zweiter Stelle je nach Bishop Score.

• Wenn Prostaglandin: primär Misoprostol (Angusta^®) per os 50 µg alle 4h, max. 200 µg/24h. Daher wäre ein Zyklus wäre 16 h fertig wenn alle 4 h Angusta^® 50 µg gegeben wurde. Keine vaginale Angusta-Gabe.
• In folgenden Situationen kein Misoprostol (Angusta^®), sondern Dinoproston (Propess^®) vaginal: (p)PROM, IUGR, Gemini, Mehrpara (ab werdende 4 Para), bekannte Uterusfehlbildung, Diabetische Fetopathie und Bedarf von >40 IE Insulin/d

St.n. Sectio oder St.n. intramuraler Myomenukleation

• Keine Prostaglandine 
• Immer Foley als 1. Methode, gefolgt von Syntocinon / KBS als 2. Methode

6. Foley-Katheter

• Einsetzen in den extraamnialen Raum
• Freisetzung von lokalen Prostaglandinen durch mechanischen Reiz
• Kann mit simultaner Gabe von Prostaglandinen oder Oxytocin kombiniert werden

6.1. Vorteile

• Sanfte Einleitung
• Ambulant möglich
• Weniger Tachysystolie
• Keine Kontraindikation bei St.n. Sectio, keine Erhöhung des Risikos für Uterusruptur
• Durch foleybedingte Zervixreifung kürzere Hospitalisations- und Einleitungsdauer mit Prostaglandinen oder Syntocinon
• Niedrige Kosten

6.2. Nachteile

• Einlage etwas unangenehm
• Sehr selten können nach unbemerkter Expulsion in die Vagina Miktionsschwierigkeiten oder Harnverhalt auftreten.
• Führt weniger effektiv und unmittelbar zum Geburtsbeginn als die first line-Gabe von Prostaglandinen oder Oxytocin

6.3. Ausschlusskriterien

• < 36 SSW
• Cervixdilatation ≥ 2 cm
• Spontaner vorzeitiger Blasensprung (VBS)
• Plazentatiefsitz ≤ 4 cm vom inneren Muttermund entfernt
• KEINE Kontraindikation: Positiver Streptokokken-Gruppe-B Status

6.4. Anwendung bei ambulantem Vorgehen

• Die ambulante Einleitung mit Foleykatheter steht an erster Stelle (first line) vor Prostaglandinen und Oxytocin bei low-risk Situation.
• Aufklärung / Information: Anregung der Geburtseinleitung und Vorbereitung des Muttermunds. Erklärung der allfälligen Notwendigkeit (ca. 50%) der Fortsetzung der Einleitung mit Misoprostol oder Syntocinon, ideal zeitnah nach der Extraktion des Foleys. Dann stationäre Überwachung. Aufklärung über off-label Anwendung von Foley und Misoprostol bereits anlässlich der Insertion dokumentieren.
• Aushändigung Patienteninformation bei EL mit Foley LINK
• Typische Beispiele für low-risk-Einleitungsindikationen sind:
  • BMI>30, Alter>40 Jahre, Nikotinabusus
  • Terminüberschreitung
  • Oligohydramnion an oder über dem errechnetem Termin
  • diätetisch gut eingestellter (Gestations-)Diabetes ohne V.a. diabetische Fetopathie
  • insulinpflichtiger gut eingestellter (Gestations-)Diabetes (<40 IE Insulin in 24 Std.) ohne V.a. diabetische Fetopathie
  • isolierte Makrosomie
• Voraussetzung: Compliance, keine relevanten Verständigungsschwierigkeiten
• Rücksprache mit der Geburtshilflichen Bettendisposition tagsüber ( 7:30h - 16:00h, tel 2637) bzw mit der Hebammen-Schichtleitung vom Gebärsaal am Wochenende, im Spät- oder Nachtdienst vor Foleyeinlage für ambulante Einleitung, normalerweise maximal 2 Frauen gleichzeitig mit ambulantem Foley und maximal 2 weitere Frauen mit stationärer Einleitung, Information an Gebärsaal über Patientendaten, Anamnese und Einleitungsindikation und Eintrag im Snapboard Gebärabteilung
• Bei Latexallergie gibt es spezielle Silikonkatheter
• Foleyeinlage tagsüber (ideal vormittags) durch Assistenzarzt (primär Ambulatorium für Schwangere, sonst Gebärsaal- oder Pränatalarzt) zusammen mit Hebamme im Schwangerenambulatorium oder Gebärsaal oder Pränatalabteilung
• Kein erneutes Einführen bei Herausfallen
• Simultane Anwendung von Oxytocin oder Prostaglandinen möglich, mit dem Vorteil der schnelleren Einleitung. Dann Hospitalisation und übliche CTG-Überwachung.
• Bei Blasensprung nach Foleyeinlage: Katheter belassen und antibiotische Prophylaxe, ambulantes Management weiterhin möglich
• Wiedervorstellung im Gebärsaal bei
  • regelmässigen Kontraktionen
  • VBS
  • Expulsion
  • Nach 24 Stunden
• Dann CTG, unmittelbarer Beginn mit Prostaglandinen

6.5 Keine ambulante Geburtseinleitung mit Foleykatheter bei:

• Zwillingen
• BEL
• suspektes CTG
• Präeklampsie
• IUGR
• St.n. Myomenukleation, St.n. Sectio
• Blutung oder suspekten CTG nach Foley-Einlage
• Schlecht einstellbarer (Gestations-)Diabetes, Bedarf von über 40 IE Insulin oder V.a. diabetische Fetopathie
• Hochgradige Mehrpara (Ab werdende IV. Para)
• Keine Ausschlusskriterien des ambulanten Managements sind:
  • Blasensprung bei / nach Katheter-Einlage: ambulantes Vorgehen weiterhin möglich, antibiotische Prophylaxe 12h nach Blasensprung gemäss Schema beginnen (Link)
  • Positiver Streptokokken-Gruppe-B Status

6.6 Vorgehen

• Eintrittslabor vor Foley-Kathetereinlage abnehmen
• CTG 30 min. vor der Insertion
• aktueller Ultraschall (Lage, Fruchtwasser, Plazenta) muss vorliegen
• Aufklärung
• Harnblase leeren lassen
• sterile Handschuhe
• Becken hoch lagern, Trendelenburg. Sterile Speculumeinstellung, geeignet sind normale Einwegspecula, Entenschnabelspecula, Nottspecula oder Breiskyspecula
• visuell prüfen: Anzeichen vorzeitiger Blasensprung? Ggf. pH/Actim-Prom-Test
• Desinfektion Portio mit 3 Octenisepttupfer
• Falls Portio sehr sakral oder sehr mobil: Muttermund bei 12 Uhr fassen mit fenestrierter atraumatischer Zange (eingeschweisst, beschriftet "Schwammzange Foerster", gerade oder gebogen vorhanden)
• Einführen Foleykatheter 18F bis Ballon oberhalb des inneren Muttermundes liegt
• Vorsichtiges Befüllen mit 20 ml steriler NaCl 0,9% über roten Ansatz
• Wenn schmerzlos: Auffüllen mit steriler NaCl 0,9% bis insgesamt 50ml
• Zufuhr- und Abfuhrkanal des Katheters jeweils mit einem Combi-Stopper verschliessen
• Katheter mit z.B. Strumpf am Oberschenkel fixieren
• Sonographische Lagekontrolle des Foley-Katheters sowie Kontrolle der FHF nach der Einlage
• Bei problemloser Katheter-Insertion sowie sonographisch normokarder FHF ist kein CTG unmittelbar nach der Einlage erforderlich
• 24 Stunden in situ belassen, 28 Stunden nicht überschreiten. Nicht mehr als 2 Stunden nach Foleyextraktion mit medikamentöser Einleitung fortfahren.
• Regelmässige sanfte Traktion, um zu überprüfen ob der Ballon aus der Cervix disloziiert ist

Stationäre Foley-Einleitung: gleiches Vorgehen. CTG-Kontrolle 12-stündlich (jeweils 8:00h und 20:00h, unabhängig vom Zeitpunkt des CTG vor der Insertion) falls keine Kontraktionen oder andere Beschwerden. Primär ist keine Bereitstellung eines Gynipral-Bolus erforderlich. 

7. Misoprostol - Angusta®

Substanzklasse: Prostaglandin E1

Hintergrund

Das synthetisch hergestellte Prostaglandin E1-Analogon ist nur als Magenschutzmedikament zugelassen. Seit einigen Jahren wird es zur Geburtseinleitung verwendet und hat sich trotz off-label-use durchgesetzt. Für Wirksamkeit und Unbedenklichkeit liegt ausreichend Evidenz vor. Im Expertenbrief No 63 (2019) der SGGG wird auch die orale Gabe zur Geburtseinleitung empfohlen.

Kontraindikationen

• St.n. Sectio caesarea, St.n. Myomenukleation,  oder St.n anderen grösseren operativen Eingriffen am Uterus, St.n. Uterusperforation 
• St.n.Cervixruptur, St.n. grösserem Eingriff an der Cervix (anders als Biopsie oder cervikale Abrasio)
• Uterusmalformation
• AIS
• schwere Präeklampsie oder HELLP
• Allergie auf Prostaglandine
• Bishop-Score > 6
• IUGR (relative KI)
• suspektes CTG (relative KI)
• Gemini: relative Kontraindikation (offiziell zugelassen). Besser: Dinoproston.
• Mehrpara (ab werdende 4. Para): relative Kontraindikation (offziell zugelassen). Besser: Dinoproston
• Der Zustand nach bariatrischer Chirurgie stellt keine Kontraindikation zu Angusta^® p.o. dar. 

Cave:

• Keine vaginale Angusta^®-Gabe
• Uterine Hyperstimulation und Polysystolie mit fetal distress
• keine erneute Einlage bei schmerzhafter Wehentätigkeit
• Bei "Prostaglandinwehen" möglich (nur im Tokogramm registriert, jedoch nicht als schmerzhaft empfunden)
• Beginn mit Oxytocin erst 4h nach letzter Angusta^®-Einnahme

Vorgehen

• Eintritt über die Gebärabteilung LINK Organisation der Einleitungen
• Gynipralbolus bereithalten
• Angusta^® 50 µg p.o. alle 4 Stunden, max. 4 Gaben à 50 µg / 24h = 200 µg / 24h (alternativ Angusta^® 25 µg alle 2h, max. 200 µg / 24h möglich)
• 30 Min. CTG vor 1. Gabe
• Vag. Untersuchung vor der 1. Gabe
• CTG-Kontrolle alle 4 Stunden und bei schmerzhaften Kontraktionen, VBS oder anderen Veränderungen.
• Pause von 4h nach letzter Misoprostolgabe bis Oxytocin-Start oder bei Wechsel auf anderes Prostaglandin Präparat

8. Dinoproston - Propess® Vag. Insert

Substanzklasse: Prostaglandin E2

Halbwertszeit: 1-3 Min.

• vaginale Einlage, 1 Zyklus von max. 24h (max. 2 Zyklen in Ausnahmesituationen möglich)
• Zulassung: Geburtseinleitung ab 38. Schwangerschaftswoche bei Bishop-Score ≤6
• First line bei PROM, PPROM, IUWR, Gemini, Mehrpara (ab werdende 4. Para), bekannte Uterusfehlbildung, diabetische Fetopathie und Insulinbedarf von  > 40 IE / Tag
• Kontraindikationen: 
  • St.n. Sectio caesarea, St.n. Myomenukleation oder St.n anderen grösseren operativen Eingriffen am Uterus
  • St.n. Uterusruptur, St.n. Uterusperforation
  • St.n Cervixruptur oder St.n. grösseren operativen Eingriffen an der Cervix (andere als Biopsien und cervikale Abrasion) in der Anamnese;
  • Placenta praevia
  • nach Einsetzen von schmerzhaften Kontraktionen
  • vor einer Amniotomie
  • Prostaglandinallergie
• Spezielle Situationen: Immer schriftliche Einverständniserklärung über off label use (Gemäss Compendium Kontraindikation in diesen Situationen. Anwendung vertretbar aufgrund Erfahrungen an der Frauenklinik und unter intensiver Überwachung): 
  • Gemini
  • St.n. Sectio < 36+0 SSW
  • Multipara (werdende 4. Para)
• CTG Kontrolle alle 4 Stunde und bei schmerzhaften Kontraktionen, VBS oder anderen Veränderungen.
• 30 Min Pause bis Beginn Oxytocin nach Entfernung

9. Oxytocin - Syntocinon®

Halbwertszeit: 3 - 20Min.

• Oxytocininfusion ist in Kombination mit einer Amniotomie / bei vorzeitigem Blasensprung effizienter zur Geburtseinleitung als bei alleiniger Verwendung
• Die Einleitung mit Oxytocin gilt als frustran bei fehlendem Geburtsbeginn nach ≥ 8 Stunden Ocytocingabe und erfolgtem künstlichen Blasensprung
• dann ⇒ Einleitungsmethode der 3. Wahl (z.B. Propess^®) oder Konversion in Sectio oder Pausierung der Einleitung
• 5 IE Oxytocin (Syntocinon^®) in 500ml NaCl 0.9%
• Infusion nur via Infusomat
• Kann auch überlappend mit Foleykatheter gegeben werden
• bei Blasensprung Stopp Oxytocininfusion. Falls keine regelmässige eigene Wehentätigkeit nach 30 min. =>Neustart mit der Hälfte der vorherigen Dosis
• nur unter laufender CTG-Kontrolle
• Steigerung alle 15 min. um 2,5 mIE/min
• Maximum zur Einleitung 20 mIE/min. = 120 ml/h

Infusionsgeschwindigkeiten:

10. Einleitung in speziellen Situationen

Gemini

Einleitung spätestens bei 38+0 SSW (bei unkomplizierter di/di oder mo/di Gravidität spätestens bei 37+0 SSW)

• 1. Wahl: Foley-Katheter, off label → schriftliche Einwilligung zwingend
• 2. Wahl: Propess, bei Gemini off label → schriftliche Einwilligung zwingend, kontraindiziert bei St.n. Sectio 
• 3. Wahl: Amniotomie / Oxytocin

Frühgeburt > 24+0 SSW - 36+0 SSW

• Keine frühe Amniotomie, kein Foley

Keine vorherige Sectio

• Bishop-Score 1-6: Angusta^®
• Bishop-Score 7-10: Oxytocin

St.n. Sectio

• Propess^®  → schriftliche Einwilligung zwingend

IUFT

s. Einträge IUFT

IUFT ab 24 0/7 SSW

Interruptio / IUFT / Abortinduktion bis 23 6/7 SSW

Referenzen

Diederen M et al, BJOG 2018
Bauer AM et al, Am J Obstet Gynecol, 2018
Connolly KA et al, Am J Obstet Gynecol 2016
Jozwiak M, Cochrane Database Systematic Review 2012
SGGG Expertenbrief No 63

Autor: C. Diebold, A. Winkler, V. Uerlings, M. Hodel
Autorisiert: M. Hodel

Aktualisiert: V. Uerlings

Version: 20.03.2024
Gültig bis: 31.12.2024

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