Einleitungsmethoden

1. Allgemeines

Indikationsstellung siehe LINK Einleitungsindikationen

praktischer Ablauf

• Eintritt über den Gebärsaal → Link "Organisation der Einleitungen"
• Prüfen bei Eintritt: Indikation und indikationsstellender OA dokumentiert? Aufklärung erfolgt und dokumentiert?
• bei Eintritt Ultraschall Kindslage, Fruchtwassermenge, Biometrie (nur, wenn älter als 14 Tage)
• Venflon (grün)
• vaginale Untersuchung
• Gynipralbolus bereithalten
• bei Pränatalboardeintrag, Eintrag interprofessionelle Sprechstunde, Frühgeburtlichkeit / V.a. kindliche Fehlbildung / Infektiösität / sonstiger Relevanz für Neonatologie: Info an Oberarzt Neonatologie

2. Checkliste: Vor Einleitung

• Gründe für die Einleitungsempfehlung rekapitulieren
• Vorgeschlagenes Verfahren erläutern sowie Möglichkeiten zur Unterstützung / Umstieg bei Versagen der gewählten Methode
• Schriftliche Aufklärung mit SGGG-Aufklärungsprotokoll (Link)
  • Off-Label use für Foley-Katheter dokumentieren
  • Off-Label use für Propess bei Gemini und St. n. Sectio dokumentieren
  • Aufklärungsinhalte: siehe 6.4.
• Zeitbedarf und Ablauf erläutern
• Dokumentation im EPIC über die erfolgte Aufklärung

3. Off-label-use und Kontraindikationen

Folgende Verfahren dieser Anleitung entsprechen einem off-label-use und müssen entsprechend aufgeklärt werden

• Misoprostol bei Abort 12W0T - 23W6T
• Foley-Katheter

Bei St.n. nach Sectio oder Myomektomie sind Prostaglandine kontraindiziert (Ausnahme: Frühgeburt < 36W0T, siehe unten). 

4. Zervix-Score (Bishop-Score)

5. Wahl der Einleitungsmethode

→ Gemini, IUFT und Frühgeburt < 36W0T siehe Einleitung in speziellen Situationen

Foley immer an erster Stelle

• Foley prinzipiell ambulant. In folgenden Situationen stationär: IUGR, Gemini, Mehrpara (ab werdender 4 Para), bekannte Uterusfehlbildung, St.n. Sectio oder intramuraler Myomenukleation, Präeklampsie, diabetische Fetopathie und Bedarf von über 40 IE Insulin, suspektem CTG, Beckendendlage. 

Prostaglandine oder Oxytocin immer an zweiter bzw. dritter Stelle je nach Bishop-Score

• Wenn Prostaglandine: primär Misoprostol (Angusta^®) per os 50 µg alle 4h, max. 200 µg/24h. Ein Angusta^®-Zyklus ist 4h nach der letzten Einnahme abgeschlossen. Bei einer Einnahme von Angusta^® alle 4h dauert ein kompletter Zyklus folglich 16h. Die vaginale Gabe von Angusta^® ​​​ist kontraindiziert.
• In folgenden Situationen kein Misoprostol (Angusta^®), sondern Dinoproston (Propess^®) vaginal: PPROM / PROM, IUGR, Gemini, Mehrpara (ab werdende 4 Para), bekannte Uterusfehlbildung, Diabetische Fetopathie und Bedarf von >40 IE Insulin/d. 
• Bei Bishop-Score > 6 sollte grundsätzlich die Einleitung mit Oxytocin (Syntocinon^®) erfolgen. 

St.n. Sectio oder St.n. intramuraler Myomenukleation

• Keine Prostaglandine (Ausnahme: Frühgeburt < 36W0T, siehe unten)
• Immer Foley als 1. Methode, gefolgt von Syntocinon / Amniotomie als 2. Methode

Frustrane Einleitung

• Eine Geburtseinleitung gilt als frustran bei fehlendem Geburtsbeginn nach ≥ 8 Stunden Oxytocingabe und erfolgtem künstlichen Blasensprung. 
• Bei frustraner Einleitung nach Oxytocingabe ≥ 8 Stunden Indikation zur Sectio caesarea oder Pausierung der Einleitung

6. Foley-Katheter

• Einsetzen in den extraamnialen Raum
• Freisetzung von lokalen Prostaglandinen durch mechanischen Reiz
• Kann mit simultaner Gabe von Prostaglandinen oder Oxytocin kombiniert werden

6.1. Vorteile

• Sanfte Einleitung
• Ambulant möglich
• Weniger Tachysystolie
• Keine Kontraindikation bei St.n. Sectio, keine Erhöhung des Risikos für Uterusruptur
• Durch foleybedingte Zervixreifung kürzere Hospitalisations- und Einleitungsdauer mit Prostaglandinen oder Syntocinon
• Niedrige Kosten

6.2. Nachteile

• Einlage etwas unangenehm
• Sehr selten können nach unbemerkter Expulsion in die Vagina Miktionsschwierigkeiten oder Harnverhalt auftreten.
• Führt weniger effektiv und unmittelbar zum Geburtsbeginn als die first line-Gabe von Prostaglandinen oder Oxytocin

6.3. Ausschlusskriterien

• < 36 SSW
• Cervixdilatation ≥ 2 cm
• Spontaner vorzeitiger Blasensprung (PPROM / PROM)
• Plazentatiefsitz ≤ 4 cm vom inneren Muttermund entfernt
• KEINE Kontraindikation: Positiver Streptokokken-Gruppe-B Status

6.4. Anwendung bei ambulantem Vorgehen

• Die ambulante Einleitung mit Foleykatheter steht an erster Stelle (first line) vor Prostaglandinen und Oxytocin bei low-risk Situation.
• Aufklärung / Information: Anregung der Geburtseinleitung und Vorbereitung des Muttermunds. Erklärung der allfälligen Notwendigkeit (ca. 50%) der Fortsetzung der Einleitung mit Misoprostol oder Syntocinon, ideal zeitnah nach der Extraktion des Foleys. Dann stationäre Überwachung. Aufklärung über off-label Anwendung von Foley und Misoprostol bereits anlässlich der Insertion dokumentieren.
• Aushändigung Patienteninformation bei EL mit Foley LINK
• Typische Beispiele für low-risk-Einleitungsindikationen sind:
  • BMI>30, Alter >40 Jahre, Nikotinabusus
  • Terminüberschreitung
  • Oligohydramnion an oder über dem errechnetem Termin
  • diätetisch gut eingestellter (Gestations-)Diabetes ohne V.a. diabetische Fetopathie
  • insulinpflichtiger gut eingestellter (Gestations-)Diabetes (<40 IE Insulin in 24 Std.) ohne V.a. diabetische Fetopathie
  • isolierte Makrosomie
• Voraussetzung: Compliance, keine relevanten Verständigungsschwierigkeiten
• Rücksprache mit der Geburtshilflichen Bettendisposition tagsüber ( 7:30h - 16:00h, tel 2637) bzw mit der Hebammen-Schichtleitung vom Gebärsaal am Wochenende, im Spät- oder Nachtdienst vor Foleyeinlage für ambulante Einleitung, normalerweise maximal 2 Frauen gleichzeitig mit ambulantem Foley und maximal 2 weitere Frauen mit stationärer Einleitung, Information an Gebärsaal über Patientendaten, Anamnese und Einleitungsindikation und Eintrag im Snapboard Gebärabteilung
• Bei Latexallergie gibt es spezielle Silikonkatheter
• Foleyeinlage tagsüber (ideal vormittags) durch Assistenzarzt (primär Ambulatorium für Schwangere, sonst Gebärsaal- oder Pränatalarzt) zusammen mit Hebamme im Schwangerenambulatorium oder Gebärsaal oder Pränatalabteilung
• Kein erneutes Einführen bei Herausfallen
• Simultane Anwendung von Oxytocin oder Prostaglandinen möglich, mit dem Vorteil der schnelleren Einleitung. Dann Hospitalisation und übliche CTG-Überwachung.
• Bei Blasensprung nach Foleyeinlage: Katheter belassen und antibiotische Prophylaxe, ambulantes Management weiterhin möglich
• Wiedervorstellung im Gebärsaal bei
  • regelmässigen Kontraktionen
  • PPROM / PROM
  • Expulsion
  • Nach 24 Stunden
• Sofortige Durchführung eines CTG bei Wiedervorstellung im Gebärsaal

6.5 Keine ambulante Geburtseinleitung mit Foleykatheter bei:

• Zwillingen
• BEL
• suspektes CTG
• Präeklampsie
• IUGR (bei normwertigen Dopplern und Abwesenheit von anderen Risikofaktoren kann eine ambulante Einleitung grundsätzlich in Betrcht gezogen werden, bei auffälligen Dopplern immer stationäre Einleitung)
• St.n. Myomenukleation, St.n. Sectio
• Blutung oder suspekten CTG nach Foley-Einlage
• Schlecht einstellbarer (Gestations-)Diabetes, Bedarf von über 40 IE Insulin oder V.a. diabetische Fetopathie
• Hochgradige Mehrpara (Ab werdende IV. Para)
• Keine Ausschlusskriterien des ambulanten Managements sind:
  • Blasensprung bei / nach Katheter-Einlage: ambulantes Vorgehen weiterhin möglich, antibiotische Prophylaxe 12h nach Blasensprung gemäss Schema beginnen (Link)
  • Positiver Streptokokken-Gruppe-B Status

6.6 Vorgehen

• Eintrittslabor vor Foley-Kathetereinlage abnehmen
• CTG 30 min. vor der Insertion
• aktueller Ultraschall (Lage, Fruchtwasser, Plazenta) muss vorliegen
• Aufklärung
• Harnblase leeren lassen
• sterile Handschuhe
• Becken hoch lagern, Trendelenburg. Sterile Speculumeinstellung, geeignet sind normale Einwegspecula, Entenschnabelspecula, Nottspecula oder Breiskyspecula
• visuell prüfen: Anzeichen vorzeitiger Blasensprung? Ggf. pH/Actim-Prom-Test
• Desinfektion Portio mit 3 Octenisepttupfer
• Falls Portio sehr sakral oder sehr mobil: Muttermund bei 12 Uhr fassen mit fenestrierter atraumatischer Zange (eingeschweisst, beschriftet "Schwammzange Foerster", gerade oder gebogen vorhanden)
• Einführen Foleykatheter 18F bis Ballon oberhalb des inneren Muttermundes liegt
• Vorsichtiges Befüllen mit 20 ml steriler NaCl 0,9% über roten Ansatz
• Wenn schmerzlos: Auffüllen mit steriler NaCl 0,9% bis insgesamt 50ml
• Zufuhr- und Abfuhrkanal des Katheters jeweils mit einem Combi-Stopper verschliessen
• Katheter mit z.B. Strumpf am Oberschenkel fixieren
• Sonographische Lagekontrolle des Foley-Katheters sowie Kontrolle der FHF nach der Einlage
• Bei problemloser Katheter-Insertion sowie sonographisch normokarder FHF ist kein CTG unmittelbar nach der Einlage erforderlich
• Regelmässige sanfte Traktion, um zu überprüfen ob der Ballon aus der Cervix disloziert ist
• 24 Stunden in situ belassen, 28 Stunden nicht überschreiten
• Unmittelbarer Beginn mit Prostaglandinen oder Oxytocin je nach Bishop-Score nach Katheterentfernung. Zeitabstand von maximal 2 Stunden zwischen Foleyentfernung und Weiterführung der Einleitung mit Prostaglandinen oder Oxytocin auf keinen Fall überschreiten

Stationäre Foley-Einleitung: 

• Eintrittslabor, CTG, Ultraschall, Aufklärung, Katheter-Einlage, sonographische Kontrolle nach Einlage: Identisches Vorgehen wie bei der ambulanten Foley-Einleitung
• CTG-Kontrolle 12-stündlich (jeweils 8:00h und 20:00h, unabhängig vom Zeitpunkt des CTG vor der Insertion) falls keine Kontraktionen oder andere Beschwerden. Primär ist keine Bereitstellung eines Gynipral-Bolus erforderlich 
• Bei liegendem Foley Weiterführung der Einleitung überlappend mit Prostaglandinen (Angusta^® oder Propess^®) ab 12h oder Oxytocin ab 20h nach Katheter-Einlage, jeweils nach Schema (siehe unten bzw. Tabellen)
• Katheterentfernung nach maximal 24h 

7. Misoprostol - Angusta®

Substanzklasse: Prostaglandin E1

Hintergrund

Das synthetisch hergestellte Prostaglandin E1-Analogon ist nur als Magenschutzmedikament zugelassen. Seit einigen Jahren wird es zur Geburtseinleitung verwendet und hat sich trotz off-label-use durchgesetzt. Für Wirksamkeit und Unbedenklichkeit liegt ausreichend Evidenz vor. Im Expertenbrief No 63 (2019) der SGGG wird auch die orale Gabe zur Geburtseinleitung empfohlen.

Kontraindikationen

• St.n. Sectio caesarea, St.n. Myomenukleation,  oder St.n anderen grösseren operativen Eingriffen am Uterus, St.n. Uterusperforation 
• St.n.Cervixruptur, St.n. grösserem Eingriff an der Cervix (anders als Biopsie oder cervikale Abrasio)
• Uterusmalformation
• AIS
• schwere Präeklampsie oder HELLP
• Allergie auf Prostaglandine
• Bishop-Score > 6
• IUGR (relative KI)
• suspektes CTG (relative KI)
• Gemini: relative Kontraindikation (offiziell zugelassen). Besser: Dinoproston.
• Mehrpara (ab werdende 4. Para): relative Kontraindikation (offziell zugelassen). Besser: Dinoproston
• Der Zustand nach bariatrischer Chirurgie stellt keine Kontraindikation zu Angusta^® p.o. dar. 

Cave:

• Keine vaginale Angusta^®-Gabe
• Uterine Hyperstimulation und Polysystolie mit fetal distress
• keine erneute Einlage bei schmerzhafter Wehentätigkeit
• Bei "Prostaglandinwehen" möglich (nur im Tokogramm registriert, jedoch nicht als schmerzhaft empfunden)
• Beginn mit Oxytocin erst 4h nach letzter Angusta^®-Einnahme

Vorgehen

• Die Anwendung von Angusta^® erfolgt immer stationär
• Eintritt über die Gebärabteilung LINK Organisation der Einleitungen
• Gynipralbolus bereithalten
• Angusta^® 50 µg p.o. alle 4 Stunden, max. 4 Gaben à 50 µg / 24h = 200 µg / 24h (alternativ Angusta^® 25 µg alle 2h, max. 200 µg / 24h möglich). Maximal 1 Zyklus, auf keinen Fall 2 Angusta^®-Zyklen hintereinander (in Ausnahmesituationen Wechsel auf Propess nach Angusta^®-Gabe möglich)
• 30 Min. CTG vor 1. Gabe
• Vag. Untersuchung vor der 1. Gabe
• CTG-Kontrolle alle 4 Stunden und bei schmerzhaften Kontraktionen, PPROM / PROM oder anderen Veränderungen.
• Im Rahmen von stationären Einleitungen mit Foley-Katheter erfolgt der Beginn der Angusta^®-Gabe überlappend ab 12h nach Kathteter-Einlage. 
• Pause von 4h nach letzter Angusta-Gabe bis Oxytocin-Beginn oder ausnahmsweise Wechsel auf Propess^®

8. Dinoproston - Propess® Vag. Insert

Substanzklasse: Prostaglandin E2, Halbwertszeit: 1-3 Min.

• Zulassung: Geburtseinleitung ab 38. Schwangerschaftswoche bei Bishop-Score ≤6
• First line bei PROM / PPROM, IUWR, Gemini, Mehrpara (ab werdende 4. Para), bekannte Uterusfehlbildung, diabetische Fetopathie und Insulinbedarf von  > 40 IE / Tag
• Kontraindikationen: 
  • St.n. Sectio caesarea, St.n. Myomenukleation oder St.n anderen grösseren operativen Eingriffen am Uterus
  • St.n. Uterusruptur, St.n. Uterusperforation
  • St.n Cervixruptur oder St.n. grösseren operativen Eingriffen an der Cervix (andere als Biopsien und cervikale Abrasion) in der Anamnese;
  • Placenta praevia
  • nach Einsetzen von schmerzhaften Kontraktionen
  • vor einer Amniotomie
  • Prostaglandinallergie
• Spezielle Situationen: Immer schriftliche Einverständniserklärung über off label use (Gemäss Compendium Kontraindikation in diesen Situationen. Anwendung vertretbar aufgrund Erfahrungen an der Frauenklinik und unter intensiver Überwachung): 
  • Gemini
  • St.n. Sectio < 36W0T
  • Multipara (werdende 4. Para)

Vorgehen

• Die Anwendung von Propess^® erfolgt immer stationär
• Eintritt über die Gebärabteilung LINK Organisation der Einleitungen
• Gynipralbolus bereithalten
• Vaginale Einlage, 1 Zyklus von max. 24h (max. 2 Zyklen in Ausnahmesituationen möglich)
• 30 Min. CTG vor 1. Gabe
• Vag. Untersuchung vor der 1. Gabe
• Im Rahmen von stationären Einleitungen mit Foley-Katheter erfolgt die Propess^®-Einlage überlappend ab 12h nach Kathteter-Einlage. 
• CTG-Kontrolle alle 4 Stunden und bei schmerzhaften Kontraktionen, PPROM / PROM oder anderen Veränderungen.
• 30 Min Pause bis Beginn Oxytocin nach Entfernung

9. Oxytocin - Syntocinon®

Halbwertszeit: 3 - 20Min.

• First line Einleitungsmethode bei Bishop-Score > 6
• Oxytocininfusion ist in Kombination mit einer Amniotomie / bei vorzeitigem Blasensprung effizienter zur Geburtseinleitung als bei alleiniger Verwendung
• 5 IE Oxytocin (Syntocinon^®) in 500ml NaCl 0.9%
• Infusion nur via Infusomat
• Bei liegendem Foleykatheter überlappende Oxytocingabe (siehe Tabellen), Beginn der Oxytocin-Infusion ab 20h nach Kathetereinlage. Maximal 4h überlappende Oxytocin-Gabe. 
• Bei Blasensprung Stopp Oxytocininfusion und Entfernung des Foleykatheters, falls dieser noch liegt. Falls keine regelmässige eigene Wehentätigkeit nach 30 min → Neustart des Oxytocin mit der Hälfte der vorherigen Dosis
• nur unter laufender CTG-Kontrolle
• Steigerung alle 15 min. um 2,5 mIE/min
• Maximum zur Einleitung 20 mIE/min. = 120 ml/h

Infusionsgeschwindigkeiten:

10. Einleitung in speziellen Situationen

Gemini

Einleitung spätestens bei 38W0T bei unkomplizierter dichorial-diamnioten Gemini oder spätestens bei 37W0T bei unkomplizierten monochorial-diamnioten Gemini

• 1. Wahl: Foley-Katheter, off label → schriftliche Einwilligung zwingend
• 2. Wahl: Propess, bei Gemini off label → schriftliche Einwilligung zwingend, kontraindiziert bei St.n. Sectio 
• 3. Wahl: Amniotomie / Oxytocin

Frühgeburt < 36W0T

• Keine frühe Amniotomie, kein Foley

Keine vorherige Sectio

• Bishop-Score 1-6: Angusta^®
• Bishop-Score 7-10: Oxytocin

St.n. Sectio

• Propess^®  → schriftliche Einwilligung zwingend

IUFT

s. Einträge IUFT

IUFT ab 24 0/7 SSW

Interruptio / IUFT / Abortinduktion bis 23 6/7 SSW

Referenzen

Diederen M et al, BJOG 2018
Bauer AM et al, Am J Obstet Gynecol, 2018
Connolly KA et al, Am J Obstet Gynecol 2016
Jozwiak M, Cochrane Database Systematic Review 2012
SGGG Expertenbrief No 63

Autor: C. Diebold, A. Winkler, V. Uerlings, M. Hodel
Autorisiert: M. Hodel

Aktualisiert: V. Uerlings

Version: 31.10.2024
Gültig bis: 31.12.2025

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