Dammriss Grad III-IV - Geburtsleitung bei St. n. höhergradigem Dammriss

Begriffe und Abkürzungen

VoHL Vorderhauptslage
hiHHL hintere Hinterhauptslage
vHHL vordere Hinterhauptslage

Allgemeines

Betrifft

Alle Schwangeren an der FKL mit Status nach DR III° oder IV° bei einer vorangehenden Geburt

Ziel

• Vermeidung eines erneuten höhergradigen Dammrisses
• Kontinenzerhaltung
• Verminderung eines Geburtstraumas

Risiken nach vaginalem Partus mit DR III° oder IV°

• Risiko einer erneuten Verletzung des Sphinkter ani um Faktor 0-7 erhöht, aber 95% ohne erneuten DR lll / iV
• Risiko einer erneuten Verletzung des Sphinkter ani stark abhängig vom
  • Kindsgewicht (RF = SG > 4000gr)
• Risiko einer persistierenden Stuhlinkontinenz bei erneuter vaginaler Entbindung in Kurzzeitbeobachtungen erhöht, langfristig jedoch kein signifikanter Unterschied: Datenlage kontrovers

Generelle Risikofaktoren für das Auftreten eines DR III° oder IV°

• Forceps- oder Vakuumentbindung
• Mediane Episiotomie
• VoHL, hiHHL
• Makrosomie (Geburtsgewicht > 4000 g)
• Protrahierte AP
• Schulterdystokie
• Geburtseinleitung
• PDA
• Nulliparität
• St.n. FGM (Diskussion: vorher chirurgische Korrektur)
• Kristeller/Fundusdruck
• Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position

Notwendige Abklärungen präpartal

• Wunsch der Schwangeren nach Entbindungsmodus dokumentieren
• Anamnese auf Beschwerden (Schmerzen / Dyspareunie / gestörtes Sexualleben / Harn-, Stuhl-,Wind-Inkontinenz / imperativer Stuhldrang / psych. Trauma)
• Alten Geburtsbericht einsehen, Gründe für höhergradigen DR ersichtlich?
• Bei Beschwerden obligat: Inspektion mit OA: Narbenstrukturen / kosmetisches Ergebnis?
• Befund allfällig vorhandener Ano-/Urodynamik / Manometrie / Sonographie etc. einsehen
• Allgemein: auf Risikofaktoren eines DR III oder IV prüfen

Aufklärungsgespräch präpartal

• Immer Option einer Sectio thematisieren
• Vor- und Nachteile vaginaler Partus vs. I° Sectio kritisch diskutieren
• Problematik eines erneuten höhergradigen DR
• Keine generelle Empfehlung, aber allenfalls situativ Notwendigkeit einer mediolateralen Episiotomie erläutern (Indikationen s. unten)

Sectio anbieten bei folgenden Situationen

• Persistierender Stuhlinkontinenz
• ggf. prolongierte symptomat. Sphincterrekonvaleszenz nach DR°III/°IV
• reduzierte Sphincterfunktion
• Pathologischer Anodynamikbefund: (sonographische Sphincterlücke von > einem Quadranten)
• starke Symptomatik / Schmerzhaftigkeit
• LGA / rel. Makrosomie Schätzgewicht > 4000gr (Sono OA!)
• St.n. sekundärem Sphinkterrepair
• St. n. 2x DR III: Risiko für einen erneuten höhergradigen Dammriss, um das 10-fache erhöht: individuelle Entscheidung, aber eher Sectio empfehlen

Leitung der Geburt

• KEINE mediane oder laterale Epi!
• KEINE prophylaktische Episiotomie
• KEINE Ausbildungssituation
  • Diplomierte Hebamme leitet, OA immer dabei
• Vaginal-operative Entbindung oder Entbindung aus dorsoposteriorer Einstellung möglichst vermeiden. Wenn, dann Zug nur bis zum Durchschneiden des Köpfchens. Entfernung der Glocke beim Druchschneiden.
• Episiotomie nur, wenn situativ nötig (z.B. narbiger, hoher Damm; bei Ein-/Durchschneiden des Köpfchens Platzproblem zu erkennen)
• Falls Episiotomie notwendig: Ausschliesslich mediolateral
• Entbindung nicht in hockender Geburtsposition
• Unterstützende Massnahmen; Entbindung in Halb-SL. Pressen zum Kopfdurchtritt ausserhalb der Wehe (Erfahrungswerte, keine wissenschaftl. Evidenz)
• Langsamer Kopfdurchtritt
• Bei bereits präpartal persistierenden oder postpartal auftretenden Inkontinenzsymptomen
  • 6-8 Wochen postpartal Vorstellung im Beckenbodenzentrum organisieren

Literatur

AWMF-Leitlinie 015/079: Management bei Dammrissen III und IV Grades nach vaginaler Geburt, überarbeitete noch nicht veröffentlichte Version 12/2020

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Third- and Fourth-degree Perineal Tears, Management RCOG Green-top Guideline No. 29

Autor: J. Kohl

Aktualisiert: V. Uerlings
Autorisiert: M. Hodel
Erstellt: 28.12.2015, Version: 11.2021
Gültig bis: 31.12.2024