Cerclage

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungen

CRP =  C-reaktives Protein
ETT = Ersttrimestertest
PPROM = preterm premature rupture of membranes
SSW = Schwangerschaftswoche

Indikationen

  • Prophylaktische Cerclage (history-indicated) bei Einlingsschwangerschaft mit belasteter Anamnese  bei St.n. 1 bis 3 Frühgeburten oder Spätaborten. Für Schwangere mit St.n. Konisation, Zervixdilatationen im Rahmen von Curettagen oder Doppelfehlbildungen (Müller-Trakt-Anomalien) liegt keine ausreichende Evidenz vor. Normalerweise in der 12+0 bis 14+0 SSW nach ETT. Day-case-procedure. Ambulante Operation.
  • Ultraschallindizierte Cerclage bei Zervixverkürzung < 25 mm bei Einlingsschwangerschaft. Bei der Kombination aus belasteter Anamnese und verkürzter Zervix ist der Nutzen der Cerclage evidenzbasiert. Normalerweise mit 16+0 bis 23+6 SSW. Hospitalisation mindestens 24 Stunden. Eintritt über Pränatalabteilung.
  • Notfallcerclage (rescue cerclage, pyhsical examination indicated cerclage) bei eröffnetem Muttermund oder Fruchtblasenprolaps. Normalerweise nicht nach 24+0 SSW wegen Risiko des iatrogenem PPROM und konsekutiver Frühgeburt. Hospitalisation und Antibiotikagabe über mindestens 24 Stunden i.v.  Eintritt über Pränatalabteilung.

Aufklärungsinhalte

Blasensprung (insbesondere bei Fruchtblasenprolaps), Chorioamnionitis, Blasen- und Darmverletzung (extrem selten), maternale Infektion, möglicherweise Benötigen einer Spinalanästhesie zur Entfernung der Cerclage, Cervixläsion bei Wehentätigkeit

Voraussetzung

ETT, (frühes) Organscreening, Ausschluss Plazenta oder Vasa prävia, mikroskopisches Nativpräparat. Ein bakteriologisches Screening mit Genitialabstrichen ist nicht zwingend notwendig. Liegen jedoch pathogene Keime im Vaginalabstrich vor, sollte präoperativ die Behandlung abgeschlossen sein.

(Peri-)operatives Vorgehen

  • Perioperative Tokolyse mit Indometacin (Indocid®) 75 mg per os unmittelbar präoperativ gefolgt von einer weiteren Gabe im Abstand von 12 Stunden, insgesamt für 2 Tage (48 Std.), Start am Morgen das OP Tages.
  • Perioperative antibiotische Prophylaxe: 2 g Cefazolin i.v. 30 Minuten bis 1 Stunde präoperativ. Falls keine ambulante Operation zwei weitere Gaben (1 g Cefazolin) im Abstand von 8 Stunden. Bei Allergie: 600 mg Clindamycin i.v. Falls Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasmen nicht per Mikrobiologie ausgeschlossen wurden Einmalgabe von Azithromycin 1 g p.o.
  • bevorzugt in Spinalanästhesie

Desinfektionsprotokoll

  • Kopftieflagerung und Vakuummatratze bei Notfallcerclage
  • Desinfektion von Haut bis Oberschenkel, knapp unter Bauchnabel, vulvär und gluteal mit Octenisept oder Braunoderm
  • Operateur und Assistent gewaschen, ohne Kittel und mit sterilen Handschuhen, Desinfektion der Vulva, Scheidendesinfektion unter Speculumeinstellung mit getrennten sterilen Specula.
  • Erneutes Waschen von Operateur und Assistenz, Abdeckung, auch mit sterilen Überzug der Stühle, Dauerkatheteranlage durch Operateur

Allgemeines

  • Operationstechnik: Shirodkar, McDonald, Shirodkar vereinfacht (ohne Inzision der hinteren Fornix)
  • Eine zuvor begonnene Progesterontherapie aufgrund einer vorangegangenen Frühgeburt sollte postoperativ fortgesetzt werden.
  • Bei Notfallcerclage oder bei progredienter Cervixverkürzung bei utraschallindizierterr Cerclage Durchführung einer Lungenreifeinduktion mit 23+5 SSW. Bei Notfallcerclage: (Re)-Hospitalisation ab 23+5SSW.
  • Bei Cervixverkürzung unter 25mm vor 24 SSW ohne Frühgeburt in der Anamnese hatte die Cerklage keinen Benefit in der Frühgeburtenreduktion.

Kontraindikationen

  • Zeichen einer intraamnialen Infektion wie unhemmbare Wehen, uteriner Druckschmerz oder CRP > 40 mg/l
  • PPROM
  • Keine prophylaktische oder ultraschallindizierte Cerclage bei Zwillingsschwangerschaft
  • Vasa prävia, Plazenta prävia
  • Fetus mit schwerer Malformation oder genetischer Störung, die nicht überlebensfähig ist
  • Persistierende vaginale Blutung

Fibronektintest nach Cerclage

Bei positivem Fibronektintest nach Cerclage ist das Risiko für eine Frühgeburt signifikant erhöht, jedoch gibt es mehr falsch positive Testergebnisse als ohne Cerclage. Zwei Wochen nach Cerclage also keinen Test durchführen, da sonst die Rate an falsch positiven Testergebnissen erhöht wäre.
Vor Fibronektintest generell keine Manipulation der Zervix oder Geschlechtsverkehr 24 Stunden vor Probenentnahme, Gleit- und Desinfektionsmittel beeinflussen das Ergebnis.

Zwillingsschwangerschaft

  • Die primäre (=prophylaktische) und sekundäre (=ultraschallindizierte, Verkürzung der Cervix) Cerclage erhöhte das Frühgeburtsrisiko bei unselektierten Zwillingsschwangerschaften.
  • Bei (mehr als 1 cm) eröffneten Muttermund führte die Notfallcerclage vor der 24. SSW zu einer Verlängerung der Mehrlingsschwangerschaft.
  • Die Einlage eines Cerclagepessars bei Zervixlänge < 25 mm bzw. < 38 mm vor 20 SSW reduzierte die Frühgeburtenrate bei Zwillingsschwangerschaften signifikant.
  • Vaginales Progesteron reduzierte die Frühgeburtenrate bei unselektierten Zwillingschwangerschaften nicht signifikant, weder bei verkürzter Cervix, noch ohne Zervixverkürzung.

Alternativen bei Einlingsschwangerschaft

Cerclagepessar bei Einlingsschwangerschaft und Zervixlänge < 25 mm

Vaginales Progesteron

  • bei Einlingsschwangerschaft mit St.n. Frühgeburt / Spätabort ohne Zervixverkürzung 
  • oder Zervixverkürzung (< 25 mm) in der aktuellen Schwangerschaft.

Sollte es unter Progesterontherapie zu einer Zervixverkürzung kommen kann eine zusätzliche Cerclage durchgeführt werden.

Enfernung

  • bei vorzeitigen nicht hemmbaren Wehen
  • Nach PPROM und abgeschlossener Lungenreifeinduktion. Eine verzögerte Entfernung erhöht das maternale und fetale Sepsisrisiko
  • elektiv zwischen 36+1 und 37+0 SSW

Prozessablauf

Eintritt prophylaktische Cerclage

Eintritt ultraschallindizierte Cerclage und Notfallcerclage

Literatur

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Berghella V et al, 2011, Obstet Gynecol 117 (3): 663-71, Cerclage for short cervix in ultrasonography in women with singleton gestation and previous preterm birth: a meta-analysis

Berghella V et al, 2005, Obstet Gynecol 106 (1): 181-9, Cerclage for short cervix on ultrasonography: Meta-Analysis of trials using individual patient-level data

Owen J et al, 2009, Am J Obstet Gynecol 201 (4) 375.e1-8, Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length

Ehsanipoor RM et al, 2015, Obstet Gynecol 126(1): 125-35, Physical examination indicated cerclage

Miller ES et al, 2014, Am J Obstet Gynceol 211(1) 46.e1-5 Outcomes after physical examination indicated cerclage in twin gestations

Pereira L et al, 2007, Am J Obstet Gynecol 197 (5) 483.e1-8 Expectant management compared with physical examination-indicated cerclage in selected women with a dilated cervix at 14 0/7 – 25 6/7 weeks: results from the EM-PEC international cohort study

Szychowski JM et al, 2012, J Matern Fetal Neonatal Med 25 (12) 2686-9 Cerclage for the prevention of preterm birth in high-risk women receiving intramuscular 17-alpha-hydroxyprogsterone caproate

Cervical Cerclage, Green–top Guideline No. 60, 2011

Campbell S, UOG 2011; 38:19, Universal cervical lenght screening

Autor: A. Winkler
Autorisiert: M. Hodel
Version: 18.04.2014
Gültig bis: 30.06.2020