Blutungen in der Spätschwangerschaft

Inhaltsverzeichnis

Definition

Als Blutung in der Spätschwangerschaft gelten alle genitalen Blutungen ab dem II. Trimenon.

Begriffe

Spotting:
Schmieren oder Blutstropfen in der Binde oder Unterwäsche

mässige präpartale Blutung:
Blutverlust < 50 ml

starke präpartale Blutung:
Blutverlust 50 – 1000 ml ohne klinische Zeichen eines Schocks

massive präpartale Blutung:
Blutverlust > 1000 ml und/oder Zeichen eines Schocks

wiederholte präpartale Blutung:
2 oder mehr Episoden einer genitalen Blutung

Prinzip

    Unabhängig von Blutungsstärke jede Schwangere mit genitaler Blutung unverzüglich abklären und Hospitalisation immer empfehlen

      Schwangere kreislaufinstabil oder massive vaginale Blutung

      Mutter
      Kreislaufstabilisation der Mutter: Blutdruck, Puls, Temperatur, O2-Sättigung
      mit Hilfe Anästhesie: zwei venöse Zugänge, bei Hypotonie Volumengabe,
      Eintrittslabor mit kleinem Gestoselabor, 4 EC testen, Antikörpersuchtest, Gerinnung

      Fetus:
      CTG oder Herzfrequenz mittels Ultraschall. Bei Bradycardie: Notfallsectio mit Info Neo-Oberarzt, zur Herstellung einer Transfusionsbereitschaft (Mitbringen von Erythrocytenkonzentraten) bei V.a. fetale Anämie.

      Fetus normocard / Schwangere kreislaufstabil

      → Diagnostische Abklärungen

      Anamnese

      schmerzhafte oder schmerzlose Blutung?

      Bekannte Uterusfehlbildung?

      gerinnungshemmende Medikamente? Kokain oder Amphetamine?
      St. n. uterinen Eingriffen wie Curettage, manueller Placentalösung, Sectio, Septumresektion oder Resektion von (submuköse) Myomen?

      Bauchtrauma? Häusliche Gewalt?

      Hämostasestörung bekannt und anamnestische Hinweise?

      Klinik

      • Extragenitale Inspektion: Hämorrhoiden, Urethralpolyp, Hämaturie
      • Vulva, Vagina: Verletzung, Varixknoten
      • Zervix: Entzündung, Ektopieblutung, Polyp, Karzinom
      • Uterus "bretthart"?

      Ultraschall

      • Cervixlänge
      • Placentalokalisation
      • Hinweise auf Plazenta increta / percreta
      • Placentamorphologie: verdickt? Jelly-like? Mesenchymale Dysplasie? Bipartita? Chorangiom?
      • Hämatom: retroamniales, retrochoriales, intraamnial?
      • Vasa prävia
      • Insertio velamentosa
      • Oligohydramnion
      • Chorio-amniale Separation (vorzeitiger Blasensprung?)
      • Uterotomie ausgedünnt
      • Vmax systolisch A. cerebri media
      • ggf. fetales Hb (Kleihauer Bethke-Test)

      Ambulant / Stationär

      ambulantes Management


      möglich bei Spotting und blande Anamnese und unauffälligem Ultraschall.
      => Verhaltensinfo und Kontrolle/Tel.am nächsten Tag, Kontrolle beim Frauenärztin/arzt in 2-3 Tagen, Ultraschall vom fetomaternalen Team anbieten.

      stationäres Management


      Hospitalisation immer bei präpartale Blutung > 50 ml

      immer Anästhesie zum prämedizieren dazuholen
      Sectio-Aufklärung

      CTG Überwachung 60 – 120 Min.
      bei Wehen Tokolyse < 34. SSW und Lungenreifung
      Rh-Negativität: Anti-D-Gabe

      Testblut abnehmen, Gültigkeit 96 Stunden
      HbF
      Diagnostik ergänzen: Gerinnung?
      Erweiterter Ultraschall durch Fetomaternales Team zur Beurteilung einer Plazentationsstörung, Nahtdehiszenz und Plazentamorphologie
      Sonoanatomie, uterine Hämodynamik, Geburtsmodus festlegen
      Ggf. MRI, Round-Table mit Radiologie und Anästhesie, Embolisationsplanung

      Dokumentation / Rapport

      jede präpartale Blutung wird wie folgt beschrieben:

      • erstmalig/wiederholt
      • intermittierend/kontinuierlich
      • untermensstark, mensstark, übermensstark, massiv

      bei Prävia:

      • von der Vorderwand oder Hinterwand ausgehend, U-förmig
      • NS-Ansatz
      • Anhaltspunkte für Placentationsstörung

      z.B.
      erstmalige (wiederholte), intermittierende (kontinuierliche) mensstarke Blutung bei U-förmiger Placenta prävia von der Vorderwand ausgehend mit Verdacht auf Placentationsstörung

      Weiterer Verlauf / Geburt / Notfallsectio / NMH

      Weitere Schwangerschaftsbetreuung bei präpartaler Blutung

      Jede präpartale Blutung, auch die unerklärten, gelten ab der Blutung als Risiko-Schwangerschaft. Serielle Ultraschalluntersuchungen mit Verlaufskontrollen des fetalen Wachstum und der Fruchtwassermenge, sowie der Vmaxsystol der ACM.

      Geburt bei Frauen mit übermensstarker präpartaler vaginaler Blutung

      Assoziation mit verstärkter postpartaler Blutung. Frühzeitige Information der Anästhesie. Suffiziente und aktive Gabe von Uterotonika in der postpartalen Phase.

      Notfallsectio bei vorzeitiger Placentalösung oder Vasa prävia

      Information an die Neonatologen, dass diese zur Primärversorgung des Neugeborenen Erythrcytenkonzentrate mitbringen (Herstellung von Transfusionsbereitschaft).

      Thrombembolie-Prophylaxe auf der Mutter-Kind Abteilung bei massiver präpartaler Blutung

      Sobald Ursache der präpartalen Blutung versorgt, Gabe von 5000 IE Fragmin s.c.

      Beispiele

      Abb. 1: subamniales Hämaton

      Abb. 2: Subamniales Hämatom

      Abb. 3: Uterotomie-Dehiszenz

      Abb. 4: Chorio-amniale Separation

      Abb. 5: SubamnialesHämatom

      Abb. 6: Throphoblasttumor

      Abb. 7: Retroplacentares Hämatom und vorzeitige Placentalösung

      Abb.8: Chorangiom

      Abb. 9: Chorangiom

      Autor: M. Hodel
      Überarbeitet: A. Winkler
      Version 2: 16.06.2017
      Gültig bis: 30.06.2020