Blutungen in der Spätschwangerschaft

Inhaltsverzeichnis

Definition
Ursachen
Begriffe
Prinzip
Schwangere kreislaufinstabil oder massive vaginale Blutung
Fetus normocard / Schwangere kreislaufstabil
Anamnese
Klinik
Ultraschall
Ambulant / Stationär
Weiterer Verlauf / Geburt / Notfallsectio / NMH
Beispiele

Definition

Als Blutung in der Spätschwangerschaft gelten alle genitalen Blutungen ab dem II. Trimenon.

Ursachen

Plazentarandblutung
Placenta praevia
vorzeitige Plazentalösung
Zeichnungsblutung
Uterusruptur (selten)
Vasa praevia/Insertio velamentosa (selten)

Begriffe

Spotting:
Schmieren oder Blutstropfen in der Binde oder Unterwäsche

mässige präpartale Blutung:
Blutverlust < 50 ml

starke präpartale Blutung:
Blutverlust 50 – 1000 ml ohne klinische Zeichen eines Schocks

massive präpartale Blutung:
Blutverlust > 1000 ml und/oder Zeichen eines Schocks

wiederholte präpartale Blutung:
2 oder mehr Episoden einer vaginalen Blutung

Prinzip

Unabhängig von Blutungsstärke jede Schwangere mit genitaler Blutung unverzüglich abklären und Hospitalisation immer empfehlen

Schwangere kreislaufinstabil oder massive vaginale Blutung

Mutter
Kreislaufstabilisation der Mutter: Blutdruck, Puls, Temperatur, O2-Sättigung
mit Hilfe Anästhesie: zwei venöse Zugänge, bei Hypotonie Volumengabe,
Eintrittslabor, 2 EK testen, Antikörpersuchtest, Gerinnung (mit Fibrinogen (< 2g/L Zeichen einer Verbrauchskoagulopathie), bei Hinweis auf einer Präeklampsie kleines Getoelabor und sFlt-1/PlGF-Quotient

Fetus:
CTG oder Herzfrequenz mittels Ultraschall. Bei Bradycardie: Notfallsectio mit Info Neo-Oberarzt, zur Herstellung einer Transfusionsbereitschaft (Mitbringen von Erythrocytenkonzentraten) bei V.a. fetale Anämie.

Fetus normocard / Schwangere kreislaufstabil

→ Diagnostische Abklärungen

Anamnese

schmerzhafte oder schmerzlose Blutung?

Bekannte Uterusfehlbildung?

gerinnungshemmende Medikamente? Kokain oder Amphetamine?
St. n. uterinen Eingriffen wie Curettage, manueller Placentalösung, Sectio, Septumresektion oder Resektion von (submuköse) Myomen?

Bauchtrauma? Häusliche Gewalt?

Hämostasestörung bekannt und anamnestische Hinweise?

Klinische Hinweise für Präeklampsie?

Klinik

Extragenitale Inspektion: Hämorrhoiden, Urethralpolyp, Hämaturie
Vulva, Vagina: Verletzung, Varixknoten
Zervix: Entzündung, Ektopieblutung, Polyp, Karzinom
Uterus "bretthart"?

Ultraschall

Cervixlänge
Placentalokalisation
Hinweise auf Plazenta increta / percreta
Placentamorphologie: verdickt? Jelly-like? Mesenchymale Dysplasie? Bipartita? Chorangiom?
Hämatom: retroamniales, retrochoriales, intraamnial?
Vasa prävia
Insertio velamentosa
Oligohydramnion
Chorio-amniale Separation (vorzeitiger Blasensprung?)
Uterotomie ausgedünnt
Vmax systolisch A. cerebri media
ggf. fetales Hb (Kleihauer Bethke-Test)

Ambulant / Stationär

ambulantes Management

möglich bei Spotting und blande Anamnese und unauffälligem Ultraschall.
=> Verhaltensinfo und Kontrolle/Tel.am nächsten Tag, Kontrolle beim Frauenärztin/arzt in 2-3 Tagen, Ultraschall vom fetomaternalen Team anbieten.

stationäres Management

Hospitalisation immer bei präpartale Blutung > 50 ml

immer Anästhesie zum prämedizieren dazuholen
Sectio-Aufklärung

CTG Überwachung 60 – 120 Min.
bei Wehen Tokolyse < 34. SSW und Lungenreifung
Rh-Negativität: Anti-D-Gabe

Testblut abnehmen, Gültigkeit 96 Stunden
HbF
Diagnostik ergänzen: Gerinnung?
Erweiterter Ultraschall durch Fetomaternales Team zur Beurteilung einer Plazentationsstörung, Nahtdehiszenz und Plazentamorphologie
Sonoanatomie, uterine Hämodynamik, Geburtsmodus festlegen
Ggf. MRI, Round-Table mit Radiologie und Anästhesie, Embolisationsplanung

Dokumentation / Rapport

jede präpartale Blutung wird wie folgt beschrieben:

erstmalig/wiederholt
intermittierend/kontinuierlich
untermensstark, mensstark, übermensstark, massiv

bei Prävia:

von der Vorderwand oder Hinterwand ausgehend, U-förmig
NS-Ansatz
Anhaltspunkte für Placentationsstörung

z.B.
erstmalige (wiederholte), intermittierende (kontinuierliche) mensstarke Blutung bei U-förmiger Placenta prävia von der Vorderwand ausgehend mit Verdacht auf Placentationsstörung

Weiterer Verlauf / Geburt / Notfallsectio / NMH

Weitere Schwangerschaftsbetreuung bei präpartaler Blutung

Jede präpartale Blutung, auch die unerklärten, gelten ab der Blutung als Risiko-Schwangerschaft. Serielle Ultraschalluntersuchungen mit Verlaufskontrollen des fetalen Wachstum und der Fruchtwassermenge, sowie der Vmaxsystol der ACM.

Geburt bei Frauen mit übermensstarker präpartaler vaginaler Blutung

Assoziation mit verstärkter postpartaler Blutung. Frühzeitige Information der Anästhesie. Suffiziente und aktive Gabe von Uterotonika in der postpartalen Phase.

Notfallsectio bei vorzeitiger Placentalösung oder Vasa prävia

Information an die Neonatologen, dass diese zur Primärversorgung des Neugeborenen Erythrcytenkonzentrate mitbringen (Herstellung von Transfusionsbereitschaft).