Rhesus-Prophylaxe und pränatale Bestimmung des fetalen RHD-Status

Zweck

• Anpassung des Vorgehens zur Rhesusprophylaxe an der Frauenklinik Luzern (FKL) entsprechend des neuen Expertenbriefes Nr. 68 der SGGG (Link) vom 09.01.2020
• Wesentliche Neuerung zum bisherigen Vorgehen:
  Bei rhesus-negativer Mutter Bestimmung des fetalen Rhesus-D-Status (RHD-Status) noch während der Schwangerschaft aus maternalem Blut und bei nachgewiesen rhesus-negativem Feten Verzicht auf die Anti-D-Prophylaxe.
• Das Vorgehen an der FKL orientiert sich strikt am Expertenbrief No. 68.
• Daher fokussiert diese Arbeitsanweisung auf praktische Aspekte des Vorgehens an der FKL.
• Sonstige Inhalte, Indikationen, Dosierungen, Durchführung AKS: siehe Expertenbrief.
• Ersetzt bisherige Weisung obsgyn-Wiki "Anti-D-Rhesusprophylaxe"

Gültigkeitsbereich

Frauenklinik Luzern (FKL)

Vorgehen

• Prinzip
  • Jede rhesus-negative Einlings-Schwangere mit Schwangerschaftsvorsorge an der Frauenklinik Luzern wird über die molekulargenetische fetale RHD-Bestimmung aus mütterlichem Blut ab frühestens 18+0 SSW aufgeklärt.
  • Keine Bestimmung des fetalen RHD-Status vor 18+0 SSW
• Zeitpunkt
  • ​​​​​​​ab 18+0 SSW 
  • nach ärztlicher Beratung
  • d.h. wenn 18. SSW Hebammenkontrolle Arzt, dann definitiv beim II. Screening!
• Vorgehen wenn Testung positiven fetalen RHD-Status ergibt:
  • Vorgehen wie bisher
  • In der 28. SSW AKS durchführen 
  • DANACH Anti-D-Prophylaxe mit 300ug Rhophylac geben. 
• Vorgehen wenn Testung negativen fetalen RHD-Status ergibt:
  • KEIN AKS in der 28. SSW
  • KEINE routinemässige Anti-D-Gabe in der 28. SSW 
  • KEINE routinemässige Gabe von Anti-D mehr notwendig bei Schwangerschaftskomplikationen oder Risikosituationen (z.B. vaginale Blutung, äussere Wendung etc.). 
  • KEINE routinemässige Anti-D-Gabe nach der Geburt. (Ausnahme: pos. neonataler RHD-Status im Nabelschnurblut)
• Vorgehen bei RHD-negativer Schwangerer mit unbekanntem fetalen RHD-Status VOR 18+0 SSW mit einer Komplikation, die eine Anti-D-Gabe erfordern würde:  
  • Anti-D wird bei Indikation gegeben.
  • eine Bestimmung des fetalen RHD-Status wird nach 18+0 SSW angeboten, um die Indikation der Wiederholungsgaben alle 12 Wochen zu prüfen
• Vorgehen bei RHD-negativer Schwangerer mit unbekanntem fetalen RHD-Status NACH 18+0 SSW mit einer Komplikation, die eine Anti-D-Gabe erfordern würde: 
  • es wird Anti-D gegeben und nicht zuerst abgewartet, um den fetalen RHD-Status zu bestimmen (in Abwägung Zeitbedarf Labordiagnostik versus Risiko einer Immunisierung).
  • Fetaler RHD-Status kann bestimmt werden, um eventuell weitere Anti-D-Gaben vermeiden zu können
• Vorgehen wenn Schwangere Bestimmung des fetalen RHD-Status ablehnt
  • Vorgehen wie bei fetaler RHD-Status unbekannt
  • Gabe von Anti-D bei 28 SSW und bei allfälligen Komplikationen
  • postpartale RHD-Bestimmung aus Nabelschnurblut
• Vorgehen bei Mehrlingsschwangerschaft
  • Test nicht validiert
  • RHD-Status nicht bestimmen
  • Rhesus-Prophylaxe bei Bedarf bzw. routinemässig in der 28. SSW geben.

• Postnatales Vorgehen
  • Zur Bestätigung der fetalen Blutgruppe nach RHD-Bestimmung in der Schwangerschaft muss postpartal immer eine RhD-Blutgruppenbestimmung beim Neugeborenen aus Schwangerschaft erfolgen – unabhängig davon, ob der Fetus RHD negativ oder positiv getestet worden ist.
  • Bei Divergenz der Befunde pränatal-postnatal: Involvieren eines Kaderarztes Fetomaternale Medizin

Beratung und Aufklärung

• Beratung zur fetalen RHD-Bestimmung ist ärztliche Aufgabe
• Rhesus-negative Schwangere werden bereits im Rahmen der 1. Schwangerschaftskontrolle über das Vorgehen aufgeklärt 
• Ab 18+0 SSW nochmalige Aufklärung durch den Arzt und Durchführung der BE
  => wenn bei 18 SSW nur Hebammenkontrolle, dann im Rahmen des II. Screenings 
• Aufklärung kann mündlich erfolgen, muss aber im LUKIS dokumentiert sein (Notiz)
  •  Anm.: Fetaler RHD-Status ist eine molekulargenetische Untersuchung, es besteht aber KEINE Beratungspflicht analog GUMG
• Aufklärungsinhalte
  • Angabe BRK zur Testgüte: Spezifität: 99.5%, Sensitivität: 100% (für die Validierungsstudie des SRK wurden 500 Proben getestet) 
  • Kenntnis des fetalen RHD-Status erlaubt eine gezieltere Anwendung von Anti-D und kann bis zu 40% der Anti-D Gaben vermeiden
  • Anti-D (rhophylac(R)) Spenderprodukt mit möglichen Risiken wie Allergie, Punktionsrisiko, Infektion (äusserst selten)
  • Postpartale BG-Bestimmung aus Nabelschnurblut ist obligat an der FKL zur Qualitätskontrolle
  • Kassenleistung (mündliche Kommunikation MHO)
  • Zeitbedarf wenige Tage
  • Bestimmung durch SRK in Bern
  • 173 Taxpunkte = 173 CHF (Position Analysenliste 2150.02 und 2021.00)
• Informationsschreiben SRK Bern (Link)

Verordnung / Labor / Befund

• Verordnung durch Arzt via LUKIS
  • Verordnung "Andere Analyse Molekulare Diagnostik"
  • Ausfüllen unter 'Beschreibung der Analyse': "Fetales Rhesus D"
  • ggf. externen Empfänger angeben (externe FÄ) unter cc-Resultate
• SRK-Anforderung ausfüllen (vorrätig im Ambulatorium Schwangere)
  • Ankreuzen "Foetale RhD-Bestimmung aus mütterlichem Plasma"
  • SSW ausfüllen
  • Regulären Patientenkleber auf Anforderung 
  • obligate Vorankündigung in Bern NICHT mehr notwendig (steht noch  auf Berner Verordnungsblatt)
  • Spezifische Anfrage: Kontakt Labor SRK Bern 031 384 23 50
• BE 2 x 7,5ml EDTA-Plasma-Röhrchen
  • Reguläre Patientenkleber auf Blutröhrchen
  • mit Entnahmedatum beschriften!
  • Lagerung / Versand der Röhrchen bei Raumtemperatur
• JKO als Kopieempfänger angeben!
  Vermerk auf Liste im Ambi.
• Rohren von Röhrchen und SRK-Anforderungsformular an Nr. 429, Labor Hämatologie
  • Telnr. Labor intern falls Rückfragen: 5255
• Probe wird vom Labor aus nach Bern versandt
• Labor erhält Befund aus Bern zurück
  • Zeitbedarf mehrere Werktage
• Befund wird eingescannt und landet im InBasket des verordnenden Arztes (Kopie erhält JKO)
• Verordnender Arzt informiert Patientin über Befund

CAVE! Eingebaute "Sicherheitsmassnahmen" zum Start des Prozesses

• Befundkopie an JKO
• Hebamme führt Liste im Ambi Schwangere über BE RHD-Status
• Patientin wird vom verordnenden Arzt über Befund informiert
• Verordnender Arzt erhät Befund und vermerkt in der Problemliste einen Eintrag: Z29.1 "Mütterliche BG xy Rhesus neg., Fetale RHD-Bestimmung positiv/negativ"

Qualitätskontrolle fetaler RHD-Status

• alle geborene Kinder rhesus-negativer Mütter erhalten bis auf Weiteres die Bestimmung des Rhesusfaktors aus Nabelschnurblut - egal ob pränatale RHD-Bestimmung erfolgt ist oder nicht
• Kopie präpartale Befunde von kindlichem RHD-Status obligat an JKO

Ausfüllhilfe SRK-Anforderung

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Autor: J. Kohl
Autorisiert: M. Hodel
Version: 18.06.2020, aktualisiert 30.04.2022 von JKO