CMV Screening - Step 1

Zweck, Prinzip

Dieser obsgyn-wiki-Eintrag regelt das Vorgehen zur CMV-Serologie im 1. Trimester im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge an der FKL

Auftrag gemäss Expertenbrief No 73 der SGGG: «Alle Frauen sollten so früh wie möglich, idealerweise noch vor Eintreten einer Schwangerschaft, über die Risiken einer CMV-Infektion während der Schwangerschaft und über die Möglichkeit, den CMV-Serostatus zu bestimmen, informiert werden. Dies gilt insbesondere für Frauen mit erhöhtem Expositionsrisiko.»

Das bedeutet: KEIN generelles Screening. Jedoch Aufklärung und Angebot an alle Schwangere.

SGGG Expertenbrief No73

Primäre Prävention

Der beste Schutz vor einer CMV-Primoinfektion in der Schwangerschaft sind allgemeine Hygienemassnahmen, über die die Schwangere (im LUKIS dokumentiert) aufgeklärt werden müssen.

Hygieneempfehlungen

• obligater Inhalt der Schwangerenberatung im 1. Trimenon
• abzugeben unabhängig vom mütterlichen Serostatus, da eine stattgefundene CMV-Infektion keinen 100%igen Schutz des Kindes bietet
• Besprechung auch praekonzeptionell bei Kinderwunsch

Link obsgyn-wiki: Hygieneberatung

Serologische Diagnose einer Primärinfektion

1. Nachgewiesene Serokonversion von IgG oder
2. Kombination aus IgM pos, IgG pos, tiefer Avidität
3. unklare Befundlage: Besprechung mit Fetomaternalmediziner

Erweiterte Kriterien aus der S2k-Leitlinie der AWMF

1. Nachweis einer CMV-IgG-Serokonversion. Dies erfordert idealerweise die Verfügbarkeit von sequentiell abgenommenen Blutproben, wovon die initiale Probe CMV-IgG negativ sein muss. Liegt eine archivierte Serumprobe aus der Vorphase vor, so sollte diese für den Nachweis der Serokonversion eingesetzt werden.
2. Nachweis von niederem CMV-IgG, nieder-avidem CMV-IgG in Kombination mit positivem CMV-IgM-Werten oder erhöhten CMV-IgM Indices (Sample/cut-off Index > 1,0). Um Fehlinterpretationen auszuschließen, sollte jeder positive Nachweis einer CMV-Primärinfektion in der Schwangerschaft mit niederem CMV-IgG, niederer CMV-IgG Avidität und IgM-Nachweis im Ligandenassay durch ein Immunblot-Verfahren bestätigt werden.
3. Fehlender Nachweis von Antikörpern gegen das CMV-Glykoprotein B (Anti-gB2-IgG mittels Immunblot) in Kombination mit nieder-avidem CMV-IgG und/ oder hoch positivem CMV-IgG

(Anm.: Glykoprotein-B («Spätprotein») beschreibt eine Untereinheit der CMV-Antigene, gegen welche bei sehr frischer Infektion noch keine IgG vorhanden sind)

Prinzipien Screening

• Jede im Haus betreute Schwangere wird so früh als möglich = bei erster Schwangerschaftskontrolle oder bei erster Kontrolle an der FKL bis 14 SSW über die Option eines CMV-Screenings aufgeklärt.
• Aufklärung mündlich, im LUKIS in Notiz dokumentiert.
• Insbesondere wichtig bei Risikogruppen:
  • Mütter von Kleinkindern (Ein Kleinkind daheim zu haben ist der grösste Risikofaktor für CMV!)
  • Immunsupprimierte Schwangere
  • Arbeit mit Kindern (Krippen, Gesundheitsambulatorien)
• Zeitpunkt: Frühschwangerschaft / im 1. Trimester, nicht später als 14. SSW
• Bei Verzicht auf Screening: jede an der FKL betreute Schwangere soll bei Erstkontakt bis zum Ende des 1. Trimesters eine Serothek angelegt bekommen (Verordnung „Serothek“ in LUKIS). Zweck: im Falle einer späteren auffälligen Serologie kann auf einen Verlauf zurückgegriffen werden.
• In jedem Zweifelsfall wird nach einer intern oder extern vorliegenden Serothek oder nach einem historischen CMV-Befund gefahndet!
• Bei unklarer Serologie: Im Zweifel wie CMV-Primoinfekt behandeln!

Aufklärungsinhalte

• CMV für Mütter im Normalfall ungefährlich, eine Erstinfektion der Mutter in früher Schwangerschaft mit vertikaler Transmission kann aber selten eine kindliche Erkrankung bewirken
• Ca. 50% der Schwangeren in der Schweiz dürften IgG-positiv sein.
• Bei seropositiver Mutter existiert nur eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit einer kindlichen Erkrankung (per Reaktivierung oder Reinfektion).
• In 75% laufen die Erstinfektionen asymptomatisch ab, allfällige Symptome sind nicht spezifisch.
• Nutzen einer CMV-Serologie in der Frühschwangerschaft
  • kann eine frische oder kürzlich abgelaufene Primärinfektion erkennen
  • in dieser Situation gibt es eine Therapieoption, welche das kindliche outcome verbessern kann
• Problematik einer CMV-Serologie in der Frühschwangerschaft
  • es gibt einen niedrigen Anteil unklarer Befunde (IgM pos. in ca. 3% der Fälle)
  • falsch positive und falsch negative Befunde sind möglich.
  • weitere Diagnostik (Serologie / PCR) kann notwendig werden, bis klar ist, ob es sich um eine Primärinfektion handelt
  • bei den Therapieoptionen handelt es sich nicht um Standardtherapien, sondern um Therapieansätze, die auf Studien mit niedriger Fallzahl beruhen – auch wenn die Ergebnisse teils sehr ermutigend sind

Pitfalls Interpretation

• Verglichen werden sollten nur Befunde von Serologien, die sequenziell im gleichen Labor durchgeführt wurden (kein Vergleich Serologie von Labor A mit Serologie von Labor B)
• Es ist unklar, ob die Avidität per Blot oder per Immunoassay besser bestimmbar ist
• IgM ist wenig sensitiv, ist auch bei unspezifischen Reaktionen erhöht
• IgM hat eine mögliche monatelange Persistenz nach Primoinfektion oder ist erhöht bei Reaktivierung einer latenten CMV.
• Negatives IgM schliesst eine Primoinfektion nicht ganz sicher aus.
• Der prognostische Wert einer hohen IgG Avidität vermindert sich mit zunehmendem Schwangerschaftsalter.
• Primoinfektionen zeigen in seltenen Fällen einen raschen Anstieg der Avidität bzw. eine rasche Negativierung von IgM und können somit verpasst werden.
• Sehr niedrige bzw. grenzwertige IgG-Spiegel können zu einer falsch hohen Avidität führen.
• 6% der Primoinfektionen zeigen: IgG pos, IgM pos., hohe IgG-Avidität. Daher zusätzlicher diagnostischer Gewinn per Blot und Markerprofil möglich.
• Cave Markerprofil: auch bei länger zurückliegender CMV-Infektion ist bei 18% der seropositiven Individuen anti-gB-IgG nicht nachweisbar.

Merke: Dieser Eintrag ist nur eine Interpretationshilfe. 
Mit Fetomaternalmediziner = Hintergrund Ultraschall sind obligat zu besprechen:

• alle positiven IgMs
• alle unklaren Befunde

Serologie Step 1 / Basis

CMV IgG und IgM, Bestimmung im Labor LUKS

Reminder:

• Falls keine Serologie gewünscht wird: Serologie anlegen
• Wenn (nur wenn!) Avidität gebraucht wird: im LUKIS Nachverordnen, Probe für Nachbestellung anklicken, im Freitextfeld "Welche Probe - Kommentar" eingeben "Avidität aus Probe vom xx.xx.xx")

Interpretation Serologie Step 1 / Basis

Serologie Step 2

• Optional bei IgG pos und IgM pos. und/oder unklarer Befundlage
• Nur nach RSP Fetomaternalmediziner und im Einzelfall

• Bestimmung von CMV-IgG, -IgM und IgG-Avidität mit Alternativverfahren

=> Link obsgyn-wiki.ch CMV-Screening Step 2

Anm.: wegen der spezifischen Auswertung im geschützten Bereich

Kosten

Step 1

CMV IgG 13.7 und IgM 22.5 TP = 50 TP = total ca. 36.20, Auftragstaxe 24 TP

= Total 60.20 CHF

Literatur

• Expertenbrief der SGGG No 73 (ersetzt No 47)
• AWMF Leitlinie «Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen», S2k-Leitlinie, AWMF-Registernummer 093/001
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Autor: J. Kohl, B. Suter Buser
Unter Mitarbeit von M. Büttcher, G. Gül
Version: 30.04.2023